PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Um homem de 35 anos é levado ao pronto-socorro após uma briga em um bar. Ele apresenta um ferimento por arma branca de 3 cm no hemitórax direito, aproximadamente 5 cm lateralmente e acima do mamilo. Ele informa que o ferimento foi produzido por uma faca. Está orientado embora embriagado e queixa-se de dor. Seus sinais vitais iniciais são os seguintes: FC: 96 bpm, PA: 110 x 63 mmHg, FR: 20 rpm, saturação de oxigênio: 98% em ar ambiente. Apesar da reanimação inicial, a pressão arterial sistólica do paciente cai subitamente para 60 mmHg. Sua traqueia está na linha média e os ruídos respiratórios estão reduzidos no hemitórax direito, com macicez à percussão. Qual é o próximo passo?
Macicez + Murmúrio ↓ + Hipotensão no trauma → Hemotórax; conduta = Drenagem em selo d'água (5º EIC).
A presença de macicez à percussão e hipotensão após trauma penetrante sugere hemotórax. A conduta imediata é a drenagem torácica tubular no 5º espaço intercostal, linha axilar média.
O hemotórax é uma complicação comum em traumas torácicos penetrantes e contusos, resultando no acúmulo de sangue no espaço pleural. A fisiopatologia envolve tanto o comprometimento ventilatório pela compressão pulmonar quanto o choque hipovolêmico pela perda sanguínea. O diagnóstico é eminentemente clínico no cenário de emergência, baseado na tríade de redução de ruídos respiratórios, macicez à percussão e sinais de choque. O tratamento foca na reanimação volêmica e na descompressão do espaço pleural. A drenagem tubular fechada em selo d'água é o procedimento padrão, permitindo a reexpansão pulmonar e o monitoramento do débito sanguíneo. É crucial que o médico saiba diferenciar o hemotórax do pneumotórax hipertensivo, pois a punção de alívio em um tórax maciço não trará benefício e pode atrasar o tratamento definitivo.
No pneumotórax hipertensivo, a percussão revela timpanismo e pode haver desvio da traqueia para o lado contralateral, além de turgência jugular. No hemotórax, a percussão é maciça, as veias cervicais podem estar colabadas devido à hipovolemia e a traqueia geralmente permanece na linha média. Ambos apresentam redução do murmúrio vesicular, mas o manejo inicial difere: o pneumotórax exige descompressão imediata, enquanto o hemotórax exige drenagem tubular.
Um hemotórax é classificado como maciço quando há drenagem imediata de 1.500 mL ou mais de sangue após a inserção do dreno de tórax, ou quando ocorre uma drenagem contínua de 200 mL/hora por 2 a 4 horas consecutivas. Nesses casos, a toracotomia de urgência está indicada para controle da fonte de sangramento, geralmente originada de vasos sistêmicos ou hilares.
De acordo com as diretrizes atuais do ATLS (10ª edição), o dreno de tórax deve ser inserido no 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média, no 'triângulo de segurança'. O uso de drenos de grosso calibre (como 28-32F) é recomendado para garantir a evacuação adequada de sangue e coágulos, prevenindo o hemotórax retido e o empiema subsequente.
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