CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026
Um homem de 42 anos, previamente saudável, apresenta dor lombar esquerda súbita, intensa, em cólica, irradiada para fossa ilíaca, associada a náuseas e vômitos. Nega febre. Ao exame, está taquicárdico (FC 104 bpm), PA 135x80 mmHg, afebril, sem sinais de irritação peritoneal. Seus exames iniciais revelam hematúria +++, sem nitrito, sem leucocitúria importante no EAS, creatinina: 1,0 mg/dL e PCR normal. Foi submetido a ultrassom realizado na emergência que evidencia discreta hidronefrose esquerda, cálculo hiperecogênico no ureter proximal, sem sinais de obstrução grave ou complicação. A equipe cogita solicitar tomografia e questiona se é necessário ampliar a investigação laboratorial antes de definir a conduta. Sobre o caso descrito, qual deve ser o próximo passo na condução do caso?
Padrão-ouro na cólica nefrética = TC de abdome e pelve sem contraste (multidetectores).
A tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha para confirmar urolitíase, permitindo avaliar localização, tamanho e densidade do cálculo, além de complicações, superando as limitações do ultrassom.
A urolitíase é uma condição extremamente comum na emergência. O quadro clínico clássico é a dor lombar súbita, intensa, tipo cólica, com irradiação para a região inguinal ou genitália, frequentemente acompanhada de náuseas e hematúria. O manejo inicial foca na analgesia (anti-inflamatórios não esteroidais são a primeira linha, se não houver contraindicação renal). Após a estabilização da dor, a investigação diagnóstica deve ser precisa. Embora o ultrassom seja útil como triagem inicial ou em gestantes e crianças, a TC helicoidal sem contraste é o padrão-ouro para adultos. A decisão entre observação expectante (para cálculos < 5mm com alta taxa de eliminação), terapia expulsiva ou intervenção cirúrgica depende do binômio: características do cálculo (tamanho/localização) e status clínico do paciente (dor/infecção/função renal).
A Tomografia Computadorizada (TC) helicoidal sem contraste possui sensibilidade e especificidade superiores a 95% para detecção de cálculos urinários. Diferente do ultrassom, que é operador-dependente e tem dificuldade em visualizar o ureter (especialmente o terço médio devido a gases intestinais), a TC visualiza quase todos os tipos de cálculos (exceto os raros de indinavir). Além disso, a TC fornece informações cruciais para o prognóstico e escolha do tratamento, como o tamanho exato em milímetros, a localização precisa, a distância pele-cálculo e a densidade em Unidades Hounsfield (UH), que prediz a dureza do cálculo e o sucesso da litotripsia.
A maioria dos episódios de cólica nefrética pode ser manejada ambulatorialmente, mas existem critérios de urgência que exigem internação e, muitas vezes, descompressão da via biliar (duplo J ou nefrostomia): 1) Obstrução associada a sinais de infecção (febre, leucocitose, nitrito positivo), configurando uma urgência urológica grave (sepse urinária); 2) Insuficiência renal aguda ou anúria (especialmente em rim único); 3) Dor intratável apesar de analgesia potente; 4) Vômitos persistentes impedindo a hidratação oral; e 5) Cálculos grandes com baixa probabilidade de eliminação espontânea em pacientes com comorbidades graves.
A terapia expulsiva medicamentosa, geralmente utilizando alfa-bloqueadores como a tamsulosina, é indicada para cálculos ureterais distais de 5 a 10 mm em pacientes com dor controlada e sem sinais de infecção. O medicamento promove o relaxamento da musculatura lisa do ureter distal, facilitando a passagem do cálculo, reduzindo o tempo de eliminação e a necessidade de analgésicos. No entanto, para cálculos proximais ou maiores que 10 mm, a eficácia da MET é muito limitada, sendo frequentemente necessária a intervenção urológica (ureteroscopia ou litotripsia extracorpórea).
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