HDG - Hospital Dilson Godinho (MG) — Prova 2015
Um homem de 57 anos, etilista, apresenta distensão abdominal, edema de membros inferiores e dispneia há 2 meses. Exame físico: turgência jugular, bulhas cardíacas abafadas, ascite de grande volume, edema de membros inferiores. RX de tórax: leve cardiomegalia. Bilirrubinas totais = 1,5 mg/dl, albumina = 3,5 g/dl, INR = 1,2. Ultrassom com dopplermostra ascite, ecotextura hepática grosseira, veias hepática e porta patentes. No líquido ascítico: proteínas = 3,9 g/dl e albumina = 2,1 g/dl. Qual a sua próxima conduta?
Ascite (SAAG >1.1, proteínas altas) + turgência jugular + edema + dispneia + bulhas abafadas → suspeitar de causa cardíaca (ICD, pericardite constritiva) → Ecocardiografia.
A presença de ascite com SAAG elevado (>1,1 g/dL) e alto teor proteico no líquido ascítico, associada a sinais de congestão sistêmica como turgência jugular, edema e dispneia, sugere fortemente uma etiologia cardíaca para a ascite, como insuficiência cardíaca direita ou pericardite constritiva. A ecocardiografia é o exame de escolha para investigar essas condições.
A ascite é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal e sua investigação requer uma abordagem sistemática para determinar a etiologia. Embora a cirrose hepática seja a causa mais comum, é fundamental considerar outras condições, especialmente quando há sinais de congestão sistêmica. A epidemiologia da ascite varia, mas em pacientes com histórico de etilismo, tanto a cirrose quanto a cardiomiopatia alcoólica são possibilidades importantes. A importância clínica reside na identificação precisa da causa para instituir o tratamento adequado e melhorar o prognóstico. O diagnóstico diferencial da ascite é guiado pela análise do líquido ascítico, com destaque para o Gradiente Albumina Soro-Ascite (SAAG) e o teor de proteínas. Um SAAG maior que 1,1 g/dL indica hipertensão portal, que pode ser de origem hepática (cirrose) ou pós-hepática (insuficiência cardíaca direita, síndrome de Budd-Chiari). No caso apresentado, a presença de turgência jugular, edema de membros inferiores, dispneia e bulhas cardíacas abafadas, juntamente com um SAAG alto e proteínas ascíticas elevadas (sugerindo transudato modificado ou exsudato), aponta fortemente para uma causa cardíaca, como insuficiência cardíaca direita ou pericardite constritiva. A ecotextura hepática grosseira pode ser um achado inespecífico ou indicar congestão crônica. Diante da forte suspeita de etiologia cardíaca, a próxima conduta diagnóstica mais apropriada é a ecocardiografia. Este exame não invasivo permite avaliar a função ventricular, a presença de valvulopatias, hipertensão pulmonar, derrame pericárdico e, crucialmente, sinais de pericardite constritiva, que se manifesta com ascite, edema e turgência jugular. O tratamento será direcionado à causa subjacente, seja ela uma cardiomiopatia, valvulopatia ou pericardiopatia, com o objetivo de reduzir a congestão e melhorar a função cardíaca.
O SAAG é crucial para diferenciar ascite por hipertensão portal (SAAG > 1,1 g/dL) de ascite por outras causas (SAAG < 1,1 g/dL). Um SAAG alto sugere cirrose, insuficiência cardíaca ou síndrome de Budd-Chiari.
Sinais como turgência jugular, edema de membros inferiores, dispneia, hepatomegalia congestiva e bulhas cardíacas abafadas (sugerindo derrame pericárdico ou pericardite constritiva) são fortes indicativos de etiologia cardíaca.
A ecocardiografia permite avaliar a função ventricular, a presença de valvulopatias, hipertensão pulmonar, derrame pericárdico ou sinais de pericardite constritiva, que são causas comuns de insuficiência cardíaca direita e ascite congestiva.
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