USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Homem, 65 anos, com diagnóstico de diabetes mellittus há 10 anos, procura serviço médico com história de surgimento de lesão em face medial e dorso do pé direito há 10 dias, após caminhada com um sapato novo. Nega claudicação prévia. Ao exame clínico, além da lesão da foto a seguir, apresenta pulsos poplíteo e tibiais presentes. Qual é a conduta?
Lesão em pé diabético + pulsos presentes + história recente → Desbridamento + ATB (se infecção).
Em lesões de pé diabético, mesmo com pulsos presentes, a infecção é uma preocupação primária. O desbridamento remove tecido necrótico e a antibioticoterapia trata a infecção, sendo condutas iniciais cruciais para evitar progressão e amputação.
O pé diabético é uma complicação grave e comum do diabetes mellitus, resultante da combinação de neuropatia (sensorial, motora e autonômica) e doença arterial periférica. A neuropatia sensorial leva à perda da sensação protetora, tornando o paciente suscetível a traumas e lesões que não são percebidos. A neuropatia motora causa deformidades, e a autonômica afeta a hidratação da pele. No caso apresentado, o paciente tem diabetes há 10 anos e desenvolveu uma lesão após usar um sapato novo, o que é um mecanismo clássico de lesão neuropática. A presença de pulsos poplíteo e tibiais indica que, embora a doença arterial periférica possa estar presente em algum grau, a isquemia grave não é o fator limitante imediato, e a circulação macrovascular está razoavelmente preservada. Diante de uma lesão no pé diabético, a infecção é uma preocupação primordial e deve ser tratada agressivamente. A conduta inicial apropriada inclui o desbridamento do tecido necrótico ou desvitalizado para remover o foco de infecção e permitir a cicatrização, seguido de antibioticoterapia empírica, que deve ser ajustada com base em culturas. A amputação transtibial primária seria uma medida extrema sem tentativa de tratamento conservador, e a arteriografia e revascularização seriam indicadas se houvesse sinais de isquemia crítica. Aguardar a delimitação da necrose sem intervenção é perigoso e pode levar à progressão da infecção e perda do membro.
Os principais fatores incluem neuropatia diabética (sensorial, motora e autonômica), doença arterial periférica, deformidades nos pés, histórico de úlceras prévias e controle glicêmico inadequado.
O desbridamento remove tecido necrótico, calosidades e biofilmes, que servem como meio de cultura para bactérias e impedem a cicatrização. Ele também permite a avaliação da extensão da lesão e a coleta de culturas.
Pulsos presentes sugerem que a isquemia grave não é o principal problema, direcionando o foco para o controle da infecção e o desbridamento. Se os pulsos estivessem ausentes, a revascularização seria uma prioridade maior.
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