UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 66 anos de idade, é avaliado em consulta ambulatorial com queixa de prurido na glande, hiperemia local e aumento da produção de esmegma. Trata-se de paciente com antecedente de obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, doença renal crônica, estágio 4 A2 – filtração glomerular estimada de 28 mL/min/1,73m2 e relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina de 200 mg/g (VR < 30 mg/g). Faz uso de metformina 850mg 3x/dia e dapagliflozina 10 mg/dia. Qual é a conduta mais adequada neste momento em relação ao tratamento do diabetes?
Metformina contraindicada se FG < 30 mL/min → risco de acidose lática.
A metformina é contraindicada em pacientes com taxa de filtração glomerular (FG) abaixo de 30 mL/min/1,73m2 devido ao risco aumentado de acidose lática, uma complicação grave. Nesses casos, a medicação deve ser suspensa ou substituída por outras opções seguras para o controle do diabetes.
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma complicação comum e grave do Diabetes Mellitus tipo 2, exigindo ajustes cuidadosos na terapia hipoglicemiante. A progressão da DRC impacta a farmacocinética de muitos medicamentos, aumentando o risco de efeitos adversos. É crucial que o médico esteja atento à taxa de filtração glomerular (FG) do paciente para garantir a segurança e eficácia do tratamento. A metformina, um dos fármacos de primeira linha para DM2, é excretada primariamente pelos rins. Em pacientes com FG reduzida, há um acúmulo da droga, aumentando significativamente o risco de acidose lática, uma condição metabólica grave e com alta mortalidade. Por isso, a metformina é contraindicada quando a FG é inferior a 30 mL/min/1,73m2, e sua dose deve ser ajustada para FG entre 30-45 mL/min/1,73m2. Os inibidores do SGLT2, como a dapagliflozina, são benéficos para pacientes com DM2 e DRC devido aos seus efeitos cardioprotetores e renoprotetores, além do controle glicêmico. Embora possam aumentar o risco de infecções urogenitais (como a balanite descrita), a suspensão do tratamento por esse motivo deve ser ponderada, e a infecção tratada. O risco de cetoacidose euglicêmica é uma preocupação, mas a contraindicação da metformina na DRC avançada é uma prioridade de segurança mais imediata para o paciente em questão.
O principal risco é a acidose lática, uma complicação grave e potencialmente fatal. A metformina é excretada pelos rins, e sua acumulação em pacientes com função renal comprometida pode levar ao acúmulo de lactato.
A metformina deve ser suspensa quando a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for inferior a 30 mL/min/1,73m2. Em pacientes com TFGe entre 30-45 mL/min/1,73m2, a dose deve ser reduzida e monitorada.
Em pacientes com DRC avançada, opções incluem sulfonilureias (com cautela), insulina, inibidores da DPP-4 (com ajuste de dose), e agonistas do GLP-1 (alguns com ajuste de dose). Inibidores de SGLT2 podem ser usados até certas FGs, mas a eficácia hipoglicemiante diminui com a redução da FG.
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