TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Um paciente de 28 anos, trabalhador da área de serviços gerais, foi contratado para realizar uma limpeza em uma casa abandonada. O imóvel estava sujo, com presença de insetos, aranhas e fezes de aves. Alguns dias após o serviço, iniciou com quadro de dor retroesternal, tosse seca e febre, evoluindo para insuficiência respiratória. Além disso, apresentava alguns gânglios cervicais e um relato de rash cutâneo evanescente. Concomitantemente, apresentava alguns gânglios cervicais e um relato de episódio de rash cutâneo evanescente. Procurou assistência médica, que pediu um raio X de tórax imediatamente. Qual deve ser a provável micose causadora?
Exposição a morcegos/aves + Febre + Tosse + Infiltrado reticulonodular = Histoplasmose.
A histoplasmose é uma micose sistêmica adquirida pela inalação de esporos em solos contaminados por excretas de aves ou morcegos, manifestando-se frequentemente como pneumonia aguda.
A histoplasmose é uma micose profunda causada pelo fungo *Histoplasma capsulatum*. É endêmica em várias regiões do Brasil e das Américas. A apresentação clínica varia desde infecções assintomáticas até formas pulmonares agudas graves e formas disseminadas, estas últimas mais comuns em pacientes com HIV/AIDS ou outras imunossupressões. O diagnóstico baseia-se na epidemiologia (história de limpeza de porões, cavernas ou galinheiros), clínica e exames complementares. O padrão-ouro é a cultura de tecidos ou secreções, mas a sorologia (imunodifusão ou ELISA) e a pesquisa de antígeno urinário (altamente sensível em formas disseminadas) são ferramentas diagnósticas cruciais. O diagnóstico diferencial inclui tuberculose, sarcoidose e outras micoses como a paracoccidioidomicose.
A transmissão ocorre pela inalação de microconídios (esporos) do fungo dimórfico *Histoplasma capsulatum*. Este fungo é encontrado na natureza em solos ricos em matéria orgânica, especialmente aqueles contaminados com fezes de aves (galinheiros, pombais) ou morcegos (cavernas, sótãos). Quando esses locais são manipulados ou limpos, os esporos são suspensos no ar e inalados. Uma vez nos alvéolos, o fungo se transforma em levedura e é fagocitado por macrófagos, podendo causar doença localizada ou disseminada, dependendo da carga de inóculo e da imunidade do hospedeiro.
Na forma pulmonar aguda, o raio-X de tórax pode mostrar infiltrados reticulonodulares difusos, frequentemente acompanhados de linfonodomegalia hilar ou mediastinal. Em exposições maciças, pode haver um padrão de 'tempestade de neve'. Com a resolução da doença, esses nódulos podem se calcificar, formando os chamados granulomas calcificados ou o complexo de Ranke (foco parenquimatoso calcificado associado a linfonodo hilar calcificado). Em pacientes imunocomprometidos, o padrão pode ser de consolidações ou infiltrado intersticial inespecífico.
O tratamento depende da gravidade. Casos leves a moderados em pacientes imunocompetentes podem ser autolimitados e não exigir antifúngicos. No entanto, se os sintomas persistirem por mais de um mês ou forem moderados, o Itraconazol é a droga de escolha (200 mg, 1 a 3 vezes ao dia por 6 a 12 semanas). Em casos graves, com insuficiência respiratória ou disseminação sistêmica, o tratamento deve ser iniciado com Anfotericina B (preferencialmente lipossomal) por 1 a 2 semanas, seguido de terapia de manutenção com Itraconazol por pelo menos 12 meses.
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