COVID-19 Grave: Intubação e Ventilação Mecânica

UFSC/HU - Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago (SC) — Prova 2022

Enunciado

Uma paciente feminina, 32 anos, obesa com índice de massa corpórea de 35 kg/m², é admitida na emergência, havendo iniciado há 11 dias com odinofagia, febre e mialgia, e tosse seca nos últimos 5 dias. Não refere dispneia e apresenta saturação de oxigênio de 90%, mesmo com suplemento de oxigênio a 15 L/min. Os demais sinais vitais demonstram pressão arterial de 110/70 mmHg, frequência cardíaca de 60bpm, frequência respiratória de 32 irpm e temperatura axilar de 36.8°C. Ultrassom pulmonar demonstra linhas B de distribuição heterogênea e bilateral, com pleura espessada e irregular.Com base no caso, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A ausência de dispneia e desconforto respiratório não deve retardar a intubação e a instituição de ventilação mecânica com volume corrente de 4-6 ml/kg de peso ideal.
2. B) Sendo o diagnóstico provável de COVID-19 grave, está indicado o uso de ivermectina em dose terapêutica, associada a corticoide.
3. C) A paciente não deve ser intubada neste momento, uma vez que os pacientes com COVID-19 grave se beneficiam em retardar a ventilação mecânica invasiva até que sinais evidentes de fadiga respiratória estejam presentes.
4. D) Na impossibilidade de realizar uma angiotomografia de tórax, a paciente deve ser submetida à anticoagulação plena.
5. E) Está indicado o uso de azitromicina, tanto para o tratamento da possibilidade de COVID-19, quanto pela possibilidade de pneumonia bacteriana por germes atípicos.

Pérola Clínica

Hipoxemia refratária grave em COVID-19, mesmo sem dispneia evidente, → intubação precoce e ventilação mecânica protetora (4-6 ml/kg peso ideal).

Resumo-Chave

Pacientes com COVID-19 podem apresentar hipoxemia grave sem desconforto respiratório aparente ('hipoxemia silenciosa'). Nesses casos, a intubação precoce e a ventilação mecânica com baixo volume corrente são cruciais para evitar a progressão da lesão pulmonar e melhorar o prognóstico.

Contexto Educacional

A COVID-19 grave pode evoluir para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e insuficiência respiratória hipoxêmica, exigindo suporte ventilatório. Uma característica peculiar da COVID-19 é a 'hipoxemia silenciosa', onde pacientes podem apresentar saturações de oxigênio extremamente baixas sem grande desconforto respiratório, o que pode levar a um atraso na intubação e piora do prognóstico. A obesidade, como no caso apresentado, é um fator de risco conhecido para COVID-19 grave e piora do desfecho. A fisiopatologia da SDRA na COVID-19 envolve inflamação pulmonar difusa, dano alveolar e formação de microtrombos. A decisão de intubar deve ser baseada em critérios objetivos de hipoxemia e trabalho respiratório, independentemente da percepção subjetiva de dispneia pelo paciente. A intubação precoce é frequentemente preferível para evitar a exaustão muscular respiratória e a lesão pulmonar autoinduzida. Uma vez intubado, o paciente deve ser ventilado com uma estratégia protetora pulmonar, que inclui o uso de baixo volume corrente (4-6 mL/kg de peso ideal), pressão de platô limitada e PEEP otimizada. Essa abordagem visa minimizar o barotrauma, volutrauma e atelectrauma, que podem agravar a lesão pulmonar. O uso de ivermectina e azitromicina não tem evidência de benefício em COVID-19 grave. A anticoagulação plena é considerada em casos de alta suspeita ou confirmação de tromboembolismo, mas não é a conduta imediata para a hipoxemia refratária sem essa confirmação.

Perguntas Frequentes

O que é a 'hipoxemia silenciosa' na COVID-19 e qual sua implicação?

A 'hipoxemia silenciosa' ou 'happy hypoxemia' é a presença de níveis muito baixos de saturação de oxigênio em pacientes com COVID-19, sem queixas significativas de dispneia ou desconforto respiratório. Sua implicação é que a ausência de sintomas não deve atrasar a intervenção, pois indica uma falha respiratória grave e iminente.

Quais são os princípios da ventilação mecânica protetora na SDRA por COVID-19?

Os princípios incluem o uso de baixo volume corrente (4-6 mL/kg de peso ideal), pressão de platô limitada (<30 cmH2O), PEEP otimizada para manter o pulmão aberto e evitar colapso, e manobras de recrutamento quando indicadas, visando minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Quando a intubação orotraqueal é indicada em pacientes com COVID-19?

A intubação é indicada em pacientes com COVID-19 que apresentam hipoxemia refratária (SpO2 <90% apesar de oxigenoterapia máxima), sinais de fadiga respiratória, trabalho respiratório aumentado, instabilidade hemodinâmica, ou alteração do nível de consciência, mesmo na ausência de dispneia evidente.

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