CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2021
Paciente submetido à trabeculectomia com mitomicina há 3 anos apresenta-se com PIO de 2 mmHg, câmara anterior rasa e o seguinte exame de biomicroscopia. Qual a melhor conduta neste momento, dentre as abaixo?
Hipotonia tardia + bolha avascular (MMC) → Ressecção da bolha e recobrimento conjuntival.
A hipotonia tardia após trabeculectomia com mitomicina C geralmente decorre de bolhas finas e avasculares que vazam ou hiperfiltram, exigindo revisão cirúrgica estrutural.
O manejo das complicações tardias da trabeculectomia (TREC) exige discernimento entre hiperfiltração e Seidel positivo (vazamento). O uso de MMC revolucionou o prognóstico do glaucoma, mas criou o desafio das 'bolhas tóxicas'. A técnica de ressecção da bolha envolve a remoção do tecido conjuntival degenerado e a mobilização da conjuntiva bulbar superior para garantir um novo fechamento hermético. É fundamental que o cirurgião avalie também a integridade do flap escleral subjacente, podendo ser necessário adicionar suturas esclerais para modular o fluxo antes do fechamento conjuntival.
A mitomicina C (MMC) é um antimetabólito potente que inibe a proliferação de fibroblastos. Embora aumente o sucesso da trabeculectomia ao prevenir a cicatrização do óstio, ela pode levar à formação de uma bolha conjuntival excessivamente fina, avascular e isquêmica. Com o tempo (meses ou anos), essa parede pode sofrer microperfurações ou permitir a transudação excessiva de humor aquoso, resultando em hipotonia crônica.
A pressão intraocular muito baixa (geralmente < 6 mmHg) pode levar à maculopatia hipotônica (dobras de coroide e retina na mácula), edema de disco óptico, descolamento de coroide e câmara anterior rasa. Se não tratada, a baixa visual pode se tornar irreversível devido às alterações estruturais no polo posterior.
Em casos de hipotonia sintomática com bolha avascular e fina, a conduta mais eficaz é a ressecção da área isquêmica da bolha seguida pelo avanço de conjuntiva sadia (conjuntiva posterior) para recobrir o sítio cirúrgico. Suturas de compressão podem ser tentadas em casos menos graves, mas a reconstrução conjuntival oferece resultados mais definitivos.
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