UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Homem, 78a, internado por dispneia aos pequenos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores há duas semanas. Refere dor precordial aos moderados esforços há três meses. Não está utilizando regularmente as medicações há dois meses. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, diabetes melito, infarto agudo do miocárdio, dislipidemia, hipotireoidismo. Medicações de uso crônico: losartana, furosemida, carvedilol, espironolactona, ácido acetil salicílico, atorvastatina, dapaglifozina, metformina e levotiroxina 75 mcg/dia. Exame físico: PA = 92/68 mmHg, FC = 102 bpm, FR = 24 irpm, peso = 73 kg. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular reduzido em ambas as bases, estertores finos até terço médio. Edema de membros inferiores, depressível, simétrico. Exames laboratoriais: hemoglobina = 11,3 g/dL; leucócitos = 7600/mm³, plaquetas = 282.000/mm³, TSH = 25mcU/L, T4L = 0,99 ng/dL; ureia = 88 mg/dL; creatinina = 1,2 mg/dL. A CONDUTA É:
Idoso + Cardiopata → Iniciar Levotiroxina com doses baixas (12,5-25 mcg/dia) para evitar isquemia ou arritmia.
Em pacientes idosos e com doença cardiovascular conhecida, a reposição de levotiroxina deve ser cautelosa ('start low, go slow') para não sobrecarregar o sistema cardiovascular.
O manejo do hipotireoidismo no idoso exige uma compreensão profunda da fisiologia cardiovascular. O TSH tende a subir fisiologicamente com a idade, e a decisão de tratar deve considerar o risco de eventos adversos. Em pacientes com TSH > 10 mUI/L ou hipotireoidismo clínico, o tratamento é indicado, mas a segurança cardíaca precede a normalização rápida dos níveis hormonais. Neste caso clínico, o paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca descompensada e um TSH significativamente elevado (25 mcU/L). A conduta de reiniciar a levotiroxina em dose baixa (25 mcg) é a mais segura, permitindo uma adaptação gradual do sistema cardiovascular ao aumento do metabolismo basal, enquanto se estabiliza o quadro de congestão.
O hormônio tireoidiano aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio, a frequência cardíaca e a contratilidade. Em um coração com reserva limitada (como na insuficiência cardíaca ou doença coronariana), uma reposição rápida ou excessiva pode desencadear arritmias, como fibrilação atrial, ou episódios de isquemia miocárdica e descompensação da insuficiência cardíaca. Por isso, recomenda-se iniciar com 12,5 a 25 mcg/dia.
No idoso, especialmente acima dos 70-80 anos, os alvos de TSH tendem a ser mais permissivos (geralmente entre 4 e 6 mUI/L) para evitar o hipertireoidismo iatrogênico, que está associado a maior risco de osteoporose e eventos cardiovasculares nessa faixa etária.
O ajuste deve ser gradual, com reavaliação clínica e laboratorial (TSH) a cada 6 a 8 semanas. Aumentos de dose devem ser feitos em incrementos pequenos (12,5 a 25 mcg) conforme a tolerância clínica do paciente e a resposta laboratorial, sempre monitorando sintomas de angina ou palpitações.
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