SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2023
Uma paciente do sexo feminino, 25 anos, tem hipotireoidismo primário há 5 anos sempre bem controlado com levotiroxina na dose de 100 mcg/dia. Tem história de vitiligo há muitos anos, sem tratamento. Veio à consulta com queixas de astenia há 6 meses e perda de peso (2 kg nos últimos 2 meses). Neste período o TSH vem aumentando gradativamente e a dose da medicação teve que ser ajustada para 150 mcg/dia, mas não houve melhora apesar da boa aderência relatada. Ao exame físico, ela apresenta lesão acrômica em região perioral e mãos, tireoide não palpável, peso = 60kg, Pressão arterial= 100 x 60 mmHg e Frequência Cardíaca = 80 batimentos por minutos. Exames: TSH=15 mUI/mL (VR: 0,3-5), T4 livre= 0,7 ng/dL (VR: 0,7-1,8). Sobre o caso, analise as seguintes condutas:I. Pesquisar insistentemente se a aderência está adequada e investigar o uso de medicamentos e doenças que possam interferir com a absorção da levotiroxina.II. Solicitar uma ultrassonografia de tireoide para investigar a presença de nódulos, já que não são identificáveis ao exame clínico nesta paciente.III. Pedir uma ressonância magnética de hipófise e uma cintilografia de tireoide para investigar tireotropinoma e síndrome de resistência ao TSHIV. Solicitar sódio, potássio e cortisol sérico, pois é possível que a paciente esteja desenvolvendo uma insuficiência adrenal, que cursa com aumento de TSH.Considerando o diagnóstico mais provável, qual alternativa contém todas as afirmativas CORRETAS?
Hipotireoidismo descompensado + vitiligo + astenia/perda peso + hipotensão → suspeitar de insuficiência adrenal (Síndrome Poliglandular Autoimune).
Paciente com hipotireoidismo primário bem controlado que descompensa (TSH ↑, T4 livre ↓) apesar do aumento da dose de levotiroxina, associado a vitiligo (doença autoimune), astenia e perda de peso, deve levantar a suspeita de outra doença autoimune, como a insuficiência adrenal primária (Doença de Addison), que pode fazer parte da Síndrome Poliglandular Autoimune Tipo 2. A insuficiência adrenal pode cursar com hipotensão e hiponatremia/hipercalemia, e sua presença pode agravar o hipotireoidismo.
O manejo do hipotireoidismo primário é geralmente simples com a reposição de levotiroxina. No entanto, a descompensação, caracterizada por um TSH persistentemente elevado apesar do aumento da dose, exige uma investigação aprofundada. A má aderência e as interações medicamentosas são causas comuns, mas em pacientes com outras doenças autoimunes, como o vitiligo, a suspeita de uma síndrome poliglandular autoimune (SPA) é crucial. A Síndrome Poliglandular Autoimune Tipo 2 (SPA-2) é caracterizada pela presença de insuficiência adrenal primária (Doença de Addison) em associação com doença tireoidiana autoimune (geralmente tireoidite de Hashimoto) e/ou diabetes mellitus tipo 1. O vitiligo é frequentemente associado a essas síndromes. Os sintomas de astenia, perda de peso e hipotensão na paciente são altamente sugestivos de insuficiência adrenal. A investigação da insuficiência adrenal com dosagem de sódio, potássio e cortisol sérico (e ACTH) é prioritária antes de aumentar ainda mais a dose de levotiroxina, pois a reposição de hormônio tireoidiano em um paciente com insuficiência adrenal não tratada pode precipitar uma crise adrenal. A ultrassonografia de tireoide seria útil apenas se houvesse suspeita de nódulos, o que não é o foco principal da descompensação neste caso.
A insuficiência adrenal primária (Doença de Addison) pode apresentar astenia progressiva, perda de peso, hipotensão, hiperpigmentação cutânea e mucosas, náuseas, vômitos, dor abdominal, hiponatremia e hipercalemia.
Em pacientes com insuficiência adrenal, a deficiência de cortisol pode levar a uma diminuição da depuração de T4 e T3, e também pode haver uma disfunção no eixo hipotálamo-hipófise-tireoide secundária ao estresse, resultando em um TSH persistentemente elevado apesar da reposição adequada de levotiroxina. Além disso, a reposição de levotiroxina em um paciente com insuficiência adrenal não tratada pode precipitar uma crise adrenal.
A absorção da levotiroxina pode ser afetada por medicamentos (antiácidos, sais de ferro, cálcio, inibidores de bomba de prótons), alimentos (fibras, soja, café) e doenças gastrointestinais (doença celíaca, gastrite atrófica, infecção por H. pylori, cirurgia bariátrica).
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