IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2025
Um morador de rua de 66 anos é levado ao setor de emergência após queda num lago gelado. Ele tem história de etilismo. Sua PA é de 80×48 mmHg, FC de 46 BPM, FR de 10 IRMP e temperatura de 32° C. ECG revela bradicardia sinusal e presença de onda J. Assinale a alternativa que contém o conjunto de medidas recomendadas para esse caso:
Hipotermia grave (T < 32°C) → Aquecimento gradual, fluidos aquecidos, tiamina (etilista), monitorização cardíaca.
Em hipotermia grave, a bradicardia é fisiológica e não deve ser tratada agressivamente com marca-passo, pois o coração está irritável. O foco é o aquecimento gradual do paciente, reposição volêmica com fluidos aquecidos e tiamina em etilistas para prevenir encefalopatia de Wernicke.
A hipotermia acidental é uma condição grave que requer manejo imediato e cuidadoso, especialmente em pacientes com comorbidades como o etilismo. Definida como temperatura corporal central abaixo de 35°C, a hipotermia é classificada em leve (32-35°C), moderada (28-32°C) e grave (<28°C). O caso apresentado, com temperatura de 32°C, configura hipotermia moderada a grave, com bradicardia e hipotensão, além da presença da clássica onda J de Osborn no ECG. O manejo da hipotermia foca no aquecimento gradual do paciente, evitando o 'afterdrop' (queda adicional da temperatura central após o início do aquecimento) e arritmias cardíacas. Medidas de aquecimento podem incluir cobertores térmicos, fluidos intravenosos aquecidos e, em casos mais graves, lavagem gástrica ou peritoneal com fluidos aquecidos. A monitorização eletrocardiográfica contínua é essencial, pois o coração hipotérmico é propenso a arritmias, especialmente fibrilação ventricular. A bradicardia na hipotermia é uma resposta fisiológica e geralmente não deve ser tratada com marca-passo ou drogas cronotrópicas, pois o coração é muito irritável e pode desenvolver arritmias fatais. O aquecimento gradual é a principal medida para reverter a bradicardia. Em pacientes etilistas, a administração de tiamina é crucial para prevenir a encefalopatia de Wernicke, uma complicação neurológica grave associada à deficiência de vitamina B1. O bicarbonato de sódio não é rotineiramente indicado, a menos que haja acidose metabólica grave e refratária.
Na hipotermia, é comum observar bradicardia sinusal, prolongamento dos intervalos PR, QRS e QT, e a presença da onda J de Osborn (ou onda de hipotermia), que é uma deflexão positiva no final do complexo QRS, mais proeminente nas derivações precordiais.
O coração hipotérmico é extremamente irritável e sensível a estímulos mecânicos e elétricos. A bradicardia é uma resposta fisiológica à diminuição do metabolismo. Tentativas de passar marca-passo ou administrar drogas antiarrítmicas podem precipitar arritmias ventriculares graves, como fibrilação ventricular. O tratamento principal é o aquecimento gradual.
Pacientes etilistas crônicos frequentemente apresentam deficiência de tiamina. A administração de tiamina é crucial para prevenir a encefalopatia de Wernicke, uma complicação neurológica grave que pode ser precipitada pelo estresse metabólico da hipotermia e do processo de reaquecimento.
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