HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2026
Homem de 69 anos, com antecedente de diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, procura o ambulatório queixando- -se de episódios frequentes de tontura e visão borrada ao se levantar, especialmente pela manhã e após refeições volumosas. Refere dois episódios pré-sincopais na última semana, um deles ao sair do banho. Usa metformina 850 mg 2x/dia para controle do diabetes. Ao exame, apresenta PA após cinco minutos em decúbito de 138x84 mmHg e FC de 72 bpm; após três minutos em posição ortostática, PA: 108x70 mmHg e FC: 70 bpm. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros. Ao exame neurológico, reflexos discretamente reduzidos nos tornozelos e sensibilidade vibratória diminuída nos pés, com força preservada. Qual é o diagnóstico mais provável para os sintomas desse paciente?
Queda de PA sistólica ≥ 20 mmHg sem ↑ FC compensatório = Hipotensão Ortostática Neurogênica.
A ausência de taquicardia compensatória frente a uma queda pressórica significativa sugere falha no arco reflexo autonômico, típica da neuropatia diabética avançada.
A neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é uma complicação grave e frequentemente subdiagnosticada do diabetes mellitus. Ela se manifesta clinicamente por taquicardia de repouso, intolerância ao exercício e hipotensão ortostática. O caso clínico apresenta um paciente com DM2 de longa data, sinais de neuropatia periférica (reflexos e sensibilidade vibratória reduzidos) e sintomas clássicos de disfunção autonômica. A ausência de resposta cronotrópica (FC manteve-se estável apesar da queda de 30 mmHg na PAS) é o sinal patognomônico para a etiologia neurogênica, diferenciando-a de causas simples como desidratação ou efeito adverso de medicações não autonômicas.
A diferenciação reside na resposta da frequência cardíaca (FC) à queda da pressão arterial (PA). Na hipotensão ortostática não neurogênica (causada por hipovolemia ou fármacos), o sistema nervoso autônomo está íntegro, logo ocorre uma taquicardia compensatória (aumento > 15-20 bpm). Na forma neurogênica, como na neuropatia diabética, há uma falha na liberação de noradrenalina pelas fibras simpáticas eferentes, resultando em queda da PA sem o aumento esperado da FC (incremento < 10-15 bpm).
O diagnóstico é definido pela redução sustentada da pressão arterial sistólica em pelo menos 20 mmHg ou da pressão arterial diastólica em pelo menos 10 mmHg dentro de três minutos após passar da posição supina para a posição ortostática. No paciente diabético da questão, a queda foi de 138/84 para 108/70 (queda de 30 mmHg na sistólica), preenchendo o critério clínico. A avaliação deve ser feita preferencialmente pela manhã, quando os sintomas costumam ser mais exuberantes.
A hipotensão pós-prandial ocorre devido ao sequestro de sangue para a circulação esplâncnica durante a digestão, o que reduz o retorno venoso sistêmico. Em pacientes com disfunção autonômica, o corpo não consegue compensar essa redistribuição de volume. Da mesma forma, banhos quentes promovem vasodilatação periférica cutânea acentuada, reduzindo ainda mais a resistência vascular sistêmica e a pressão arterial, o que precipita sintomas de tontura, visão borrada ou síncope em indivíduos com falha autonômica.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo