AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2020
Homem, 58 anos, diabético, hipertenso, com diagnóstico aos 52 anos, desenvolveu insuficiência cardíaca há 2 anos. Em uso de insulina NPH e insulina regular; diurético de alça; inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA); antagonista dos canais de cálcio e betabloqueador. Queixa-se de turvamento visual, tontura e um episódio de perda de consciência ao levantar-se da posição deitado para a posição em pé. No exame físico, observa-se cacifo pré-tibial de 2+/4+; ritmo cardíaco regular; murmúrio vesicular presente e uniforme. O nível pressórico em decúbito foi 160/110 mmHg; e, após 3 minutos em pé, foi de 130/80 mmHg. Glicemia capilar no acolhimento de 180 mg/dL coincidindo com 1 hora após o café da manhã. Qual a hipótese diagnóstica mais provável para justificar a sintomatologia do paciente?
Queda PA > 20/10 mmHg ao levantar + tontura/síncope → Hipotensão Ortostática.
A hipotensão ortostática é definida por uma queda significativa da pressão arterial (≥ 20 mmHg na sistólica ou ≥ 10 mmHg na diastólica) dentro de 3 minutos após a mudança para a posição ortostática. É comum em idosos, diabéticos e pacientes em polifarmácia, especialmente com anti-hipertensivos e diuréticos, e pode causar tontura, turvamento visual e síncope.
A hipotensão ortostática é uma condição comum, especialmente em idosos e pacientes com múltiplas comorbidades como diabetes e hipertensão, e em uso de polifarmácia. É caracterizada por uma queda significativa da pressão arterial ao se levantar, levando a sintomas como tontura, turvamento visual e síncope, que podem aumentar o risco de quedas e lesões. A fisiopatologia envolve uma falha nos mecanismos compensatórios cardiovasculares que normalmente mantêm a pressão arterial ao mudar para a posição ortostática. Em pacientes diabéticos, a neuropatia autonômica pode prejudicar essa resposta. Medicamentos como diuréticos, betabloqueadores, IECA e antagonistas dos canais de cálcio podem exacerbar ou causar a condição. O diagnóstico é clínico e confirmado pela medida da PA em decúbito e em pé. O manejo da hipotensão ortostática envolve a identificação e, se possível, a correção da causa subjacente, como o ajuste da medicação anti-hipertensiva. Medidas não farmacológicas incluem hidratação adequada, aumento da ingestão de sal (com cautela em hipertensos), uso de meias de compressão e elevação da cabeceira da cama. Em casos refratários, podem ser considerados fármacos como fludrocortisona ou midodrina.
O diagnóstico é feito medindo a pressão arterial e a frequência cardíaca em decúbito dorsal e, novamente, após 1 e 3 minutos na posição ortostática. Uma queda da PA sistólica ≥ 20 mmHg ou da diastólica ≥ 10 mmHg é diagnóstica.
As causas incluem disautonomia (neuropatia diabética, doença de Parkinson), hipovolemia, uso de medicamentos (diuréticos, anti-hipertensivos, antidepressivos, vasodilatadores) e condições cardíacas como insuficiência cardíaca.
A conduta inicial envolve revisão da medicação (ajuste ou suspensão de fármacos hipotensores), aumento da ingestão de líquidos e sal (se não houver contraindicação), uso de meias de compressão e manobras físicas para evitar a queda brusca da PA.
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