TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Um homem de 77 anos de idade apresenta tontura frequente ao se levantar da posição sentado. Ele é portador de diabetes tipo 2, doença arterial coronariana estável e hiperplasia prostática benigna. Seus medicamentos em uso são finasterida 5 mg ao dia, doxazosina 2 mg ao dia, atenolol 50 mg ao dia, sinvastatina 40 mg ao dia, metformina 1.000 mg duas vezes ao dia e aspirina 81 mg ao dia. Sua PA atual em repouso é de 128×80 mmHg, e sua FC é de 65 batimentos por minuto. Depois de ficar parado por um minuto, sua pressão arterial é de 100×60 mmHg, e ele tem uma FC de 72 batimentos por minuto. O exame do coração e dos pulmões é normal. O eletrocardiograma também é normal. Qual das mudanças a seguir, no regime médico desse paciente, seria mais apropriada?
Hipotensão Ortostática = Queda PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg após 3 min em pé.
A doxazosina, um alfa-1 bloqueador, é uma causa comum de hipotensão ortostática em idosos devido à inibição da vasoconstrição periférica compensatória ao ortostatismo.
A hipotensão ortostática (HO) é um desafio clínico comum na geriatria, refletindo muitas vezes a falha dos mecanismos homeostáticos autonômicos ou o efeito colateral de intervenções farmacológicas. Com o envelhecimento, há uma diminuição da sensibilidade dos barorreceptores e da complacência ventricular, tornando os idosos mais dependentes da regulação autonômica imediata para manter a perfusão cerebral durante mudanças posturais. O manejo da HO exige uma abordagem sistemática. Primeiro, deve-se confirmar o diagnóstico através da medida da PA em decúbito e após 1 e 3 minutos em pé. Segundo, deve-se investigar causas reversíveis, sendo a desidratação e a iatrogenia as mais prevalentes. Fármacos como a doxazosina, utilizada para hiperplasia prostática benigna, são notórios por causar HO. Se a suspensão de medicamentos não for suficiente, estratégias não farmacológicas (manobras de contrapressão física, elevação da cabeceira da cama) e, raramente, farmacológicas (midodrina, fludrocortisona) podem ser consideradas, sempre pesando o risco de hipertensão supina.
A hipotensão ortostática é definida como uma redução sustentada da pressão arterial sistólica (PAS) de pelo menos 20 mmHg ou da pressão arterial diastólica (PAD) de pelo menos 10 mmHg dentro de três minutos após passar da posição supina ou sentada para a posição em pé. No caso clínico, o paciente apresentou uma queda de 128/80 para 100/60 mmHg (queda de 28 mmHg na sistólica e 20 mmHg na diastólica), preenchendo os critérios diagnósticos. É uma condição frequente em idosos e está associada a quedas, síncope e eventos cardiovasculares.
A doxazosina é um antagonista seletivo dos receptores alfa-1 adrenérgicos, localizados na musculatura lisa vascular. Ao bloquear esses receptores, ela impede a vasoconstrição mediada pelo sistema nervoso simpático. Normalmente, ao se levantar, o reflexo barorreceptor induz vasoconstrição para manter o retorno venoso e a pressão arterial. Em pacientes usando alfa-bloqueadores, essa resposta é embotada, resultando em queda pressórica postural. Por esse motivo, a doxazosina é frequentemente evitada como primeira linha para hipertensão em idosos, sendo reservada para sintomas de HPB com cautela.
A conduta inicial e mais eficaz é a revisão da lista de medicamentos e a descontinuação ou redução da dose de fármacos suspeitos. Os principais culpados incluem alfa-bloqueadores, diuréticos, nitratos, antidepressivos tricíclicos e alguns anti-hipertensivos centrais. No caso apresentado, a doxazosina é o agente mais provável para a tontura postural. Medidas não farmacológicas, como aumentar a ingestão hídrica, usar meias de compressão e realizar mudanças de posição graduais, também são recomendadas, mas a remoção do agente causal é prioritária.
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