Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2023
Homem de 68 anos se queixa de tontura ao se levantar. E portador de DM-2 e HAS, e faz uso de metformina, clortalidona e enalapril. Ao exame físico, PA/FC (deitado) 190x96mmHg/62bpm; PA/FC (em pé) 90x46mmHg/61bpm; PA/FC: (após 3 minutos de ortostatismo) 82x40mmHg/64bpm. Hemoglobina glicada 8,9%. Assinale a alternativa que apresenta uma conduta INCORRETA para esse paciente:
Hipotensão ortostática grave em idoso com DM/HAS → Evitar SGLT2i (dapagliflozina) devido ao risco de piora da desidratação e hipotensão.
Em pacientes idosos com comorbidades como DM e HAS, a hipotensão ortostática é um achado comum e perigoso. Medicamentos que causam depleção de volume (diuréticos) ou vasodilatação (IECA) podem agravá-la. Inibidores de SGLT2, como a dapagliflozina, aumentam a diurese osmótica e podem piorar a desidratação e a hipotensão, sendo uma conduta inadequada neste cenário.
A hipotensão ortostática é uma condição comum em idosos, especialmente aqueles com comorbidades como diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS). É definida por uma queda na pressão arterial sistólica de pelo menos 20 mmHg ou na diastólica de 10 mmHg dentro de 3 minutos após a mudança para a posição ortostática. Sua importância clínica reside no risco aumentado de quedas, síncope e eventos cardiovasculares. A fisiopatologia envolve uma falha nos mecanismos compensatórios cardiovasculares para manter a pressão arterial na posição ereta, frequentemente devido à disfunção autonômica (neuropatia diabética), depleção de volume (diuréticos) ou vasodilatação excessiva (anti-hipertensivos). O diagnóstico é feito pela aferição da pressão arterial nas posições deitada e em pé. O paciente do caso apresenta uma queda significativa da PA sem taquicardia reflexa, sugerindo disfunção autonômica. O tratamento envolve a revisão da medicação, ajuste de anti-hipertensivos (reduzindo ou substituindo), e medidas não farmacológicas como aumento da ingestão de líquidos e sal, e elevação da cabeceira da cama. A dapagliflozina, um inibidor de SGLT2, embora benéfica para DM e insuficiência cardíaca, causa diurese osmótica e pode agravar a hipotensão ortostática, sendo contraindicada ou exigindo cautela extrema em pacientes com essa condição. A conduta deve visar a melhora dos sintomas e a prevenção de quedas, otimizando o controle da PA e glicemia de forma segura.
As causas comuns incluem disfunção autonômica (frequentemente associada a diabetes), depleção de volume (diuréticos, desidratação), e uso de medicamentos anti-hihipertensivos (IECA, bloqueadores de canal de cálcio, alfa-bloqueadores) ou outros fármacos que afetam o sistema cardiovascular.
A dapagliflozina, um inibidor de SGLT2, promove glicosúria e natriurese, levando à diurese osmótica e depleção de volume. Em um paciente já com hipotensão ortostática grave e em uso de diurético e IECA, a adição de dapagliflozina aumentaria significativamente o risco de desidratação e piora da hipotensão.
Medidas não farmacológicas incluem aumento da ingestão de água e sal (se não houver contraindicação), elevação da cabeceira da cama (30-45 graus), uso de meias de compressão, levantar-se lentamente, evitar mudanças bruscas de posição e refeições volumosas.
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