FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2026
Paciente de 78 anos, gênero masculino, retorna ao ambulatório de clínica médica para seguimento do seu tratamento de hipertensão reportando recorrentes episódios de vertigem, em especial ao se levantar. Ao exame físico apresenta PA sentada = 120×72 mmHg e PA em pé = 98x60 mmHg. Está em uso regular de enalapril 10 mg/dia, hidroclorotiazida 25mg/dia e anlodipina 5 mg/dia. Diante deste quadro qual seria a melhor conduta?
Queda de PAS ≥ 20 ou PAD ≥ 10 mmHg ao levantar = Hipotensão Ortostática.
Diuréticos tiazídicos são causas comuns de hipotensão ortostática em idosos devido à depleção de volume e distúrbios hidroeletrolíticos, sendo a suspensão a conduta inicial preferencial.
A hipotensão ortostática é uma condição frequente e subdiagnosticada na população geriátrica, associada a um risco aumentado de quedas, fraturas e eventos cardiovasculares. A fisiopatologia envolve a falha dos mecanismos autonômicos (barorreflexos) em compensar o acúmulo de sangue nos membros inferiores ao assumir a posição bípede. No tratamento da hipertensão em idosos, o objetivo deve ser o equilíbrio entre o controle pressórico e a manutenção da funcionalidade. Diante de sintomas de hipofluxo cerebral (vertigem, escotomas, síncope) ao levantar, a primeira medida é a revisão da terapia medicamentosa. A hidroclorotiazida, embora eficaz, é frequentemente implicada em efeitos adversos metabólicos e hemodinâmicos em pacientes acima de 75 anos. A suspensão do diurético, mantendo o IECA (enalapril) e o BCC (anlodipina), costuma ser suficiente para resolver a hipotensão ortostática sem perder o controle da hipertensão arterial sistêmica.
O diagnóstico é feito através da medida da pressão arterial (PA) em duas etapas: primeiro com o paciente em decúbito dorsal (ou sentado por pelo menos 5 minutos) e depois após 1 e 3 minutos em pé. Define-se hipotensão ortostática quando há uma queda na pressão arterial sistólica (PAS) de pelo menos 20 mmHg ou na pressão arterial diastólica (PAD) de pelo menos 10 mmHg. No caso do paciente, a queda de 120/72 para 98/60 mmHg confirma o diagnóstico (queda de 22 mmHg na PAS e 12 mmHg na PAD).
Os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, reduzem a volemia e podem causar desidratação relativa e distúrbios eletrolíticos, o que prejudica a resposta compensatória barorreflexa necessária para manter a PA ao levantar. Em idosos, essa resposta já é naturalmente menos eficiente. Além disso, o paciente já está com a PA sentada em níveis excelentes (120/72), sugerindo que a redução da carga medicamentosa é segura e necessária para eliminar os sintomas de vertigem e prevenir quedas.
Além dos diuréticos, diversas classes medicamentosas podem contribuir: alfa-bloqueadores (muito comuns no tratamento da hiperplasia prostática benigna), nitratos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, levodopa e outros anti-hipertensivos como bloqueadores de canais de cálcio e inibidores da ECA. A revisão da polifarmácia é o passo fundamental no manejo de qualquer idoso com queixa de tontura ou síncope.
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