SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2024
Considere um paciente submetido a anestesia para cirurgia de grande porte e de alto risco, que desenvolve quadro de hipotensão moderada a severa por queda do débito cardíaco. A intervenção terapêutica para controle clínico mais útil, nesse caso, é fazer uso de infusão de
Hipotensão intraoperatória por ↓ débito cardíaco → fluidos (cristaloide) + inotrópico.
Em um cenário de hipotensão por queda do débito cardíaco, a abordagem inicial envolve otimizar a pré-carga com fluidos (solução venosa, geralmente cristaloide). Se a hipotensão persistir e a causa for primariamente uma disfunção miocárdica (queda do débito cardíaco), a adição de uma droga inotrópica é fundamental para melhorar a contratilidade cardíaca e, consequentemente, o débito cardíaco e a pressão arterial.
A hipotensão intraoperatória é uma complicação comum e potencialmente grave em cirurgias de grande porte e alto risco, podendo levar a isquemia de órgãos e desfechos adversos. A identificação da causa subjacente é crucial para um manejo eficaz. Neste cenário, a queda do débito cardíaco é o fator etiológico principal, o que direciona a estratégia terapêutica. A queda do débito cardíaco pode ser multifatorial em ambiente cirúrgico, incluindo efeitos depressores miocárdicos dos anestésicos, hipovolemia relativa ou absoluta, disfunção ventricular preexistente ou induzida pelo estresse cirúrgico. A primeira linha de ação, após garantir a ventilação e oxigenação adequadas, é a otimização da pré-carga. Isso é feito através da infusão de soluções venosas, sendo os cristaloides (como soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) as escolhas mais comuns para expansão volêmica inicial. Se a otimização da pré-carga não for suficiente para restaurar a pressão arterial e o débito cardíaco, e a disfunção miocárdica for a causa predominante, a introdução de uma droga inotrópica torna-se essencial. Inotrópicos como a dobutamina ou milrinona aumentam a contratilidade miocárdica, melhorando a ejeção ventricular e, consequentemente, o débito cardíaco e a pressão arterial. É importante diferenciar essa situação da hipotensão por vasodilatação, que responderia melhor a vasopressores. Residentes devem dominar a avaliação hemodinâmica e a escolha racional de fluidos e fármacos vasoativos/inotrópicos para o manejo perioperatório.
A abordagem inicial envolve a avaliação da causa. Se houver suspeita de hipovolemia, a infusão de soluções cristaloides é a primeira medida para otimizar a pré-carga.
Drogas inotrópicas são indicadas quando a hipotensão é primariamente causada por uma queda do débito cardíaco devido à disfunção miocárdica, mesmo após a otimização da pré-carga com fluidos.
Vasopressores (ex: noradrenalina) aumentam a pressão arterial principalmente pela vasoconstrição, elevando a resistência vascular sistêmica. Inotrópicos (ex: dobutamina) aumentam a contratilidade miocárdica, melhorando o débito cardíaco. A escolha depende da causa da hipotensão.
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