USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Menino, 4 anos, previamente hígido, está no 3° dia de pós-operatório de uma correção de fratura supracondiliana em braço direito. A cirurgia foi sem intercorrência, mas ele não aceitou bem a dieta e está em jejum há 48 horas. Está com soro de manutenção com 100% Holliday, Na: 30 mEq/L, K: 30 mEq/L, Mg: 0,5 mEq/Kg/dia, gluconato de cálcio 10%: 2 ml/kg/dia e glicose: 2 gramas/kg/dia. Hoje apresentou crise convulsiva, inédita, tônico clônica generalizada com duração de 5 minutos. Qual é o provável diagnóstico?
Jejum prolongado + soro hipotônico (Holliday 100% com Na 30mEq/L) → risco ↑ hiponatremia dilucional grave → convulsão.
Em crianças em pós-operatório ou jejum prolongado, a administração de soro de manutenção com baixa concentração de sódio (como o soro de Holliday a 100% com 30 mEq/L de Na) pode levar a hiponatremia dilucional, especialmente se houver secreção inapropriada de ADH (SIADH), comum no estresse cirúrgico. A hiponatremia grave é uma causa importante de convulsões.
A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico comum em crianças hospitalizadas, especialmente no pós-operatório. A fisiopatologia envolve frequentemente a Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH), desencadeada pelo estresse cirúrgico, dor ou uso de certos medicamentos, combinada com a administração de fluidos hipotônicos. A SIADH leva à retenção de água livre, diluindo o sódio sérico. O diagnóstico é feito pela dosagem do sódio sérico (<135 mEq/L). Sintomas neurológicos como cefaleia, náuseas, letargia e, em casos graves, convulsões e coma, são indicativos de hiponatremia significativa e requerem intervenção imediata. A prevenção é crucial, utilizando fluidos isotônicos ou com concentrações de sódio mais elevadas em pacientes de risco. O tratamento da hiponatremia sintomática, especialmente com convulsões, exige a correção rápida do sódio com solução salina hipertônica (NaCl 3%), com monitoramento rigoroso para evitar a correção excessivamente rápida, que pode levar à síndrome de desmielinização osmótica. A taxa de correção e a escolha do fluido devem ser individualizadas, considerando a gravidade e a cronicidade da hiponatremia.
O jejum prolongado, o estresse cirúrgico que pode levar à SIADH e a administração de fluidos hipotônicos (como soro de manutenção com baixo sódio) são os principais fatores de risco para hiponatremia dilucional em crianças.
A hiponatremia grave leva a um gradiente osmótico entre o plasma e o cérebro, causando edema cerebral e aumento da pressão intracraniana, o que pode precipitar crises convulsivas.
A conduta inicial envolve a administração de solução salina hipertônica (NaCl 3%) para elevar rapidamente o sódio sérico e reduzir o edema cerebral, além de medidas de suporte para a convulsão.
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