SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Paciente, sexo feminino, 65 anos de idade, no 2º dia de pós-operatório de hernioplastia inguinal direita, evolui na enfermaria com cefaleia, sonolência, náuseas e vômitos. O procedimento foi realizado sem intercorrências; a paciente vem em uso de venóclise com SF0,9% 1000mL de 8/8h, dieta oral branda e medicações sintomáticas. Ao exame físico, bom estado geral, corada, sonolenta, Temperatura axilar: 36ºC, FC: 60bpm, PA: 120x72mmHg, FR: 16imp; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome plano, flácido e indolor à palpação; ferida operatória em região inguinal direita em bom aspecto e sem sinais flogísticos.Indique a principal hipótese diagnóstica para o quadro clínico da paciente.
Pós-op + Hidratação excessiva + Sintomas neurológicos = Hiponatremia Dilucional.
A infusão excessiva de fluidos no pós-operatório, associada à secreção de ADH induzida pelo estresse, pode causar hiponatremia aguda e edema cerebral, manifestando-se com cefaleia e alteração do sensório.
A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados, sendo o período pós-operatório um momento de especial vulnerabilidade. A fisiopatologia envolve a combinação de uma fonte de água livre (exógena via venóclise ou endógena) e a presença de ADH circulante. No caso clínico, a paciente de 65 anos recebeu 3000mL de fluido em 24h (SF 0,9% 1000mL 8/8h), um volume considerável para o porte da cirurgia (hernioplastia inguinal), que habitualmente não demanda reposição volêmica tão agressiva. A tríade de cefaleia, sonolência e vômitos no 2º dia de pós-operatório, sem sinais de irritação peritoneal, febre ou instabilidade hemodinâmica, aponta fortemente para edema cerebral osmótico secundário à hiponatremia. O diagnóstico diferencial deve incluir causas neurológicas primárias (como AVC ou cefaleia pós-raqui), mas a correlação temporal com a hidratação vigorosa e a ausência de outros sinais focais torna a hiponatremia a hipótese principal. O manejo exige a dosagem imediata de eletrólitos séricos, a suspensão da venóclise excessiva e, dependendo da gravidade dos sintomas e dos níveis de sódio, a correção cautelosa para evitar a síndrome de desmielinização osmótica.
A hiponatremia no período pós-operatório é frequentemente multifatorial, mas a causa principal é a secreção não osmótica do Hormônio Antidiurético (ADH). Estressores fisiológicos inerentes ao ato cirúrgico, como a própria lesão tecidual, a dor intensa, o uso de opioides e a presença de náuseas e vômitos, são potentes estimuladores da liberação de vasopressina pela neuro-hipófise. Uma vez presente, o ADH atua nos receptores V2 dos túbulos coletores renais, promovendo a inserção de aquaporinas e a reabsorção maciça de água livre. Se, simultaneamente, o paciente recebe uma carga hídrica endovenosa significativa, como soluções isotônicas ou hipotônicas em volumes elevados, ocorre uma diluição do sódio plasmático. Esse excesso de água livre no compartimento intravascular migra para o meio intracelular por gradiente osmótico, resultando em edema celular, que no sistema nervoso central se manifesta como cefaleia, sonolência e náuseas.
Os sintomas da hiponatremia aguda são predominantemente neurológicos e decorrem da rapidez da queda do sódio, que leva ao edema cerebral. Em quadros leves a moderados (sódio entre 125-130 mEq/L), o paciente pode apresentar cefaleia, náuseas, vômitos, letargia, mal-estar generalizado e desorientação. À medida que os níveis de sódio caem abaixo de 120-125 mEq/L ou a queda é muito súbita, o risco de complicações graves aumenta drasticamente, podendo evoluir para convulsões, coma, herniação do tronco cerebral e parada respiratória. No contexto pós-operatório, esses sintomas podem ser erroneamente confundidos com efeitos colaterais de anestésicos ou opioides, o que retarda o diagnóstico e o tratamento adequado com restrição hídrica ou solução salina hipertônica.
Sim, embora o soro fisiológico 0,9% seja considerado isotônico em relação ao plasma normal, ele pode contribuir para a hiponatremia em contextos de alta secreção de ADH. Isso ocorre porque o rim, sob influência da vasopressina, retém a água livre da solução enquanto excreta o sódio (fenômeno de dessalinização), especialmente se houver perda de potássio concomitante. Em pacientes com resposta ao estresse exacerbada ou SIADH, a infusão de grandes volumes de qualquer fluido que contenha menos sódio do que a urina excretada resultará em uma queda líquida do sódio sérico. Portanto, o volume total infundido é tão importante quanto a tonicidade da solução no desenvolvimento da hiponatremia dilucional pós-operatória.
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