Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Mulher de 77 anos é internada por fraqueza, incapacidade de andar e esquecimento durante um período de 2 semanas. Ela mora sozinha, cozinha a própria alimentação, embora chás e torradas sejam o que ela mais consome. O exame físico mostra: PA: 124 x 74 mmHg; pulso: 78/min; não há hipotensão ortostática; ela está sonolenta, mas o restante do exame não é contributivo. Exames de sangue: sódio: 120 mEq/L; potássio: 3,6 mEq/L; cloro: 88 mEq/L; ureia: 13,2 mg/dL; creatinina: 0,5 mg/dL; glicemia: 90 mg/dL; ácido úrico: 6,9 mg/dL; osmolalidade: 250 mOsm/kg H2O ; proteína total: 6,8 g/dL. Exames de urina: volume: 1 L/dia; sódio: 20 mEq/L; potássio: 12 mEq/dia; ureia: 246 mg/dL; osmolalidade: 110 mOsm/kg H2O. Qual a principal hipótese diagnóstica para a hiponatremia da paciente?
Idoso com dieta restritiva (chá e torradas) + hiponatremia + osmolalidade urinária baixa → Hiponatremia por dieta.
A hiponatremia em idosos, especialmente aqueles com dieta restritiva (conhecida como 'tea and toast syndrome'), pode ser causada por ingestão insuficiente de solutos. Isso leva a uma incapacidade renal de excretar água livre, resultando em hiponatremia dilucional, com sódio urinário baixo e osmolalidade urinária também baixa, indicando que o rim está tentando reter solutos.
A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico comum, especialmente em pacientes idosos, e sua etiologia pode ser complexa. A hiponatremia por dieta, frequentemente observada em idosos com hábitos alimentares restritivos (a chamada 'síndrome de chá e torradas'), é uma causa importante a ser considerada. É crucial para residentes e profissionais de saúde reconhecerem essa condição, pois seu manejo difere de outras formas de hiponatremia. A fisiopatologia dessa condição envolve a ingestão insuficiente de solutos (como proteínas e eletrólitos) na dieta. Sem solutos adequados para serem excretados pelos rins, a capacidade renal de excretar água livre é comprometida. Isso leva a uma retenção de água e, consequentemente, à diluição do sódio sérico, resultando em hiponatremia. Os exames laboratoriais típicos mostram hiponatremia, osmolalidade sérica baixa, sódio urinário baixo e, crucialmente, uma osmolalidade urinária muito baixa, indicando a tentativa renal de excretar água livre. O tratamento da hiponatremia por dieta geralmente envolve a correção da ingestão de solutos, incentivando uma dieta mais nutritiva e rica em proteínas. A restrição hídrica pode ser útil, mas a principal abordagem é aumentar a ingestão de solutos. O prognóstico é bom com a correção dietética. Pontos de atenção incluem a monitorização cuidadosa do sódio sérico para evitar correção rápida demais, que pode levar à síndrome de desmielinização osmótica, e a educação do paciente e cuidadores sobre a importância de uma dieta balanceada.
A hiponatremia por dieta é caracterizada por hiponatremia (sódio < 135 mEq/L), osmolalidade sérica baixa, osmolalidade urinária muito baixa (<100-150 mOsm/kg H2O) e sódio urinário baixo (<20 mEq/L), em um paciente com ingestão insuficiente de solutos, como na dieta de 'chá e torradas'.
Uma dieta restritiva, pobre em proteínas e outros solutos, limita a quantidade de solutos disponíveis para excreção renal. Isso impede que os rins excretem água livre de forma eficiente, levando ao acúmulo de água e à diluição do sódio sérico, resultando em hiponatremia.
Na hiponatremia por dieta, a osmolalidade urinária é tipicamente muito baixa (<100-150 mOsm/kg), indicando que o rim está tentando excretar o máximo de água livre possível devido à falta de solutos. Na SIADH, a osmolalidade urinária é inapropriadamente alta (>100 mOsm/kg), apesar da hiponatremia, pois o ADH está retendo água.
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