Manejo da Hiponatremia Grave por Tiazídicos: Guia Prático

SEMUSA (SMS) Macaé — Prova 2026

Enunciado

Paciente 60 anos, hipertensa em uso de hidroclorotiazida e losartana, internada para biopsia de nódulo pulmonar. A admissão queixava-se de mal estar, náuseas, cefaleia e letargia. Sem sinais de infecção, tomografia de crânio normal, glicemia = 90 mg/dL, ureia = 38 mg/dL, creatinina = 0,9 mg/dL, cálcio = 9 mg/dL, sódio = 119 mg/dL, cálcio = 9 mg/dL. A conduta inicial no caso acima é:

Alternativas

1. A) Suspensão do diurético e restrição hídrica.
2. B) Infusão de solução salina 3% lentamente, ajustar a infusão para elevação do sódio de 4 a 6 mEq/l nas 24h, monitorar sódio de 4 em 4 horas, suspender tiazídicos.
3. C) Manter a correção até atingir sódio sérico 135 mEq/l.
4. D) Infusão imediata de Nacl 20% (150 mL) em bolus (20 minutos), com meta de elevar 5mEq/l nas primeiras 2 horas.
5. E) Suspender diurético e hidratação com solução salina a 0,9%.

Pérola Clínica

Hiponatremia grave sintomática → Salina 3% com correção lenta (4-6 mEq/L/24h) para evitar SDO.

Resumo-Chave

A hiponatremia induzida por tiazídicos em idosos pode ser grave; a correção deve ser cautelosa, priorizando a segurança neurológica e a suspensão do agente causal.

Contexto Educacional

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum na prática clínica. No contexto do uso de tiazídicos, a fisiopatologia envolve a depleção de volume e a estimulação do ADH, levando à retenção de água livre. O manejo exige a suspensão imediata do diurético e, em pacientes sintomáticos, a reposição de sódio com solução hipertônica. A monitorização rigorosa é fundamental, pois a correção rápida em pacientes com hiponatremia crônica adaptada é o principal fator de risco para a síndrome de desmielinização osmótica, caracterizada por quadros de tetraparesia, disartria e disfagia dias após a correção.

Perguntas Frequentes

Qual a meta de correção do sódio na hiponatremia crônica?

Na hiponatremia crônica (ou de duração desconhecida), a meta de elevação do sódio sérico deve ser de 4 a 6 mEq/L nas primeiras 24 horas, não ultrapassando 8 a 10 mEq/L em qualquer período de 24 horas. Uma correção excessivamente rápida pode levar à desidratação osmótica dos neurônios, resultando na síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina), uma condição neurológica grave e muitas vezes irreversível. O monitoramento frequente (a cada 4-6 horas) é essencial durante a fase aguda da reposição.

Por que os tiazídicos causam hiponatremia?

Os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, inibem o cotransportador Na-Cl no túbulo contorcido distal. Diferente dos diuréticos de alça, eles não interferem na medula renal hipertônica, permitindo que o ADH (vasopressina) continue promovendo a reabsorção de água nos ductos coletores. Isso resulta em perda de sódio com retenção relativa de água livre. Idosos e mulheres têm maior risco para essa complicação, que pode se manifestar semanas ou meses após o início da medicação.

Quando usar solução salina a 3%?

A solução salina hipertônica (3%) é indicada em casos de hiponatremia grave (geralmente Na < 125 mEq/L) que apresentam sintomas neurológicos moderados a graves, como cefaleia, náuseas, letargia, convulsões ou coma. O objetivo inicial não é normalizar o sódio, mas sim elevar os níveis o suficiente para aliviar o edema cerebral e cessar os sintomas agudos. Em casos de sintomas graves imediatos, pode-se usar bolus de 100-150 ml de salina 3%, mas a manutenção deve seguir as metas de segurança diárias.

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