Hiponatremia por Tiazídicos: Diagnóstico e Manejo Essencial

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Uma mulher de 63 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes tipo 2, em uso de Metformina 500 mg 12/12 horas, Losartana 50 mg 12/12 e Hidroclorotiazida 50 mg de manhã iniciou sintomas de cansaço excessivo, cefaleia, tontura, náuseas e esquecimentos nas últimas duas semanas. Procurou atendimento em pronto-socorro, onde foram realizados exames laboratoriais gerais para investigação do quadro com os seguintes resultados: • Hemoglobina: 13,2 (Ref: 13 a 17 g/dL); • Hematócrito: 41,0 (Ref: 38 a 50%); • Leucócitos: 7.200/mm3 (Ref: 4.500 a 11.000/mm3); • Neutrófilos: 63% (Ref: 36 a 66%); • Bastões: 0% (Ref: 0 a 4%); • Plaquetas: 232 mil/mm3 (Ref: 150.000 a 400.000/mm3); • Glicose: 103 mg/dL (Ref: 3,5 a 4,5 mEq/L); • Ureia: 23 mg/dL (Ref: 15 a 38 mg/dL); • Creatinina: 0,93 mg/dL (Ref: 0,5 a 1,2 mg/dL); • Sódio: 112 mEq/L (Ref: 135 a 145 mEqL); • Potássio: 2,2 mEq/L (Ref: 3,5 a 4,5 mEq/L); • Cloreto: 96 mEq/L (Ref: 96 a 109 mEq/L); • Cálcio: 1,2 mEq/L (Ref: 1,1 a 1,3 mEq/L); • Magnésio: 0,6 mEq/L (Ref: 0,7 a 1,1 mEq/L); • Fósforo: 1,5 (Ref: 2,5 a 4,5 mg/dL). Diante desse quadro, a paciente foi internada prontamente e iniciada correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. A respeito desse caso, é correto afirmar que a etiologia mais provável é

Alternativas

1. A) diabetes insipidus central ou nefrogênico e a paciente deve ser investigada com RM de crânio em busca de lesões de neuro-hipófise. Tratamento com soro glicosado a 5% deve ser iniciado de urgência.
2. B) hipotireoidismo, devendo ser solicitado investigação complementar com TSH e T4 livre, visto que o hipotireoidismo grave e não tratado leva a quadros de hiponatremia grave hipervolêmica, além de hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia. O tratamento inicial neste momento deve ser a correção do sódio com soro fisiológico 0,9%.
3. C) o uso de diurético tiazídico, que pode levar raramente a quadros de hiponatremia grave, associado a hipocalemia, hipofosfatemia e alcalose metabólica. Deve-se ter cuidado com a correção de sódio nesses pacientes, devido ao risco de desmielinização osmótica.
4. D) insuficiência adrenal e deve-se iniciar o tratamento com salina hipertônica a 3% visando o aumento da concentração de sódio em 10 mEq/L no período de 6 horas.
5. E) Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (SCPS), condição em que o paciente está tipicamente normovolêmico com osmolalidade urinária baixa. Nesse caso provavelmente está associada a uma meningoencefalite subaguda, sendo necessário a investigação com tomografia de crânio, coleta de líquor e antibioticoterapia.

Pérola Clínica

Tiazídicos: causa comum de hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia; cuidado na correção do sódio.

Resumo-Chave

Diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, são uma causa frequente de distúrbios eletrolíticos, incluindo hiponatremia, hipocalemia e hipomagnesemia. A hiponatremia grave e crônica requer correção lenta e cuidadosa para evitar a síndrome de desmielinização osmótica, uma complicação neurológica grave.

Contexto Educacional

Os distúrbios hidroeletrolíticos são condições frequentes na prática clínica, especialmente em pacientes idosos e polimedicados. A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum, e sua etiologia pode ser multifatorial. É imperativo que residentes saibam identificar as causas mais prováveis e manejar adequadamente, dada a morbimortalidade associada, especialmente em casos graves. Neste caso, a paciente apresenta um quadro clássico de hiponatremia grave associada a hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, em uso de hidroclorotiazida. Os diuréticos tiazídicos são uma causa bem conhecida desses distúrbios. Eles inibem o cotransportador Na-Cl no túbulo contorcido distal, aumentando a excreção de sódio e água, e também podem levar à perda de potássio e magnésio. A hiponatremia induzida por tiazídicos é geralmente euvolêmica ou levemente hipovolêmica. O manejo da hiponatremia grave requer cautela. A correção muito rápida do sódio, especialmente em hiponatremia crônica, pode levar à síndrome de desmielinização osmótica, uma complicação neurológica devastadora. A taxa de correção deve ser lenta, geralmente não excedendo 8-10 mEq/L nas primeiras 24 horas e 18 mEq/L nas primeiras 48 horas. A suspensão do diurético e a restrição hídrica são medidas iniciais importantes, e a reposição de eletrólitos como potássio e magnésio também é crucial.

Perguntas Frequentes

Quais distúrbios eletrolíticos são comumente causados por diuréticos tiazídicos?

Diuréticos tiazídicos podem causar hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia e, menos frequentemente, hipofosfatemia. Eles também podem levar à alcalose metabólica devido à perda de hidrogênio e potássio.

Qual o principal risco na correção rápida da hiponatremia crônica grave?

O principal risco é a síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina central), uma complicação neurológica grave que ocorre quando a correção do sódio é muito rápida, causando um rápido deslocamento de água e dano neuronal.

Como diferenciar a hiponatremia induzida por tiazídicos de outras causas?

A hiponatremia induzida por tiazídicos geralmente se apresenta com hipovolemia ou euvolemia, hipocalemia e hipomagnesemia, além de uma história de uso recente do diurético. A avaliação da osmolalidade urinária e do sódio urinário ajuda a diferenciar de outras causas como SIADH.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.