Hiponatremia por Tiazídicos: Diagnóstico e Manejo em Idosos

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2021

Enunciado

Mulher de 60 anos, assintomática, está em uso de losartana 100 mg à noite, anlodipino 10 mg e hidroclorotiazida 25 mg pela manhã. As doses das medicações foram aumentadas há 2 meses. AP: HAS, AVC há 5 anos, com drenagem de hematoma. Exame físico: euvolêmica. Exame laboratorial de sódio: atual 125 mEq/L e anteriores 128 a 130 mEq/L, desde a cirurgia. A principal causa da hiponatremia e as condutas são:

Alternativas

1. A) secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIHAD) associada ao uso de tiazídico; dosar, no soro, ureia e ácido úrico, e, na urina, osmolaridade e sódio; retirar hidroclorotiazida e propor restrição hídrica.
2. B) uso de hidroclorotiazida; dosar, no soro, ureia e creatinina, e, na urina, sódio; hidratar com soro fisiológico e suspender a hidroclorotiazida.
3. C) efeito colateral da losartana; dosar, no soro, ureia, creatinina e potássio, e, na urina, sódio e potássio; suspender losartana.
4. D) SIHAD; dosar, no soro, ureia e ácido úrico, e, na urina, osmolaridade e sódio; solução hipertônica endovenosa para elevar sódio a 130 mEq/L; trocar hidroclorotiazida e losartana por outros anti-hipertensivos.

Pérola Clínica

Hiponatremia em idoso usando tiazídico → suspender diurético + restrição hídrica + investigar SIHAD/outras causas.

Resumo-Chave

A hiponatremia em pacientes idosos em uso de diuréticos tiazídicos é comum, pois esses medicamentos podem aumentar a sensibilidade ao ADH e a reabsorção de água livre. A conduta inicial envolve a suspensão do tiazídico e restrição hídrica, além de investigação laboratorial para confirmar a causa.

Contexto Educacional

A hiponatremia, definida como sódio sérico < 135 mEq/L, é o distúrbio eletrolítico mais comum, especialmente em idosos e pacientes hospitalizados. A hiponatremia induzida por diuréticos tiazídicos é uma causa frequente, particularmente em pacientes mais velhos, que são mais suscetíveis devido a fatores como diminuição da função renal e maior sensibilidade ao ADH. A fisiopatologia da hiponatremia por tiazídicos envolve a inibição da reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal, o que leva a um aumento da entrega de sódio ao túbulo coletor e, paradoxalmente, a uma maior reabsorção de água livre sob a influência do ADH. Isso resulta em uma urina menos diluída e retenção de água. A diferenciação entre SIHAD e hiponatremia induzida por tiazídicos pode ser desafiadora, mas a história de uso do diurético é chave. O manejo da hiponatremia crônica assintomática deve ser gradual para evitar a síndrome de desmielinização osmótica. A primeira medida é a suspensão do agente causador (tiazídico) e a restrição hídrica. A avaliação laboratorial com sódio e osmolaridade urinários, além de ureia e ácido úrico séricos, auxilia no diagnóstico diferencial e na orientação terapêutica.

Perguntas Frequentes

Quais são os mecanismos da hiponatremia induzida por tiazídicos?

Tiazídicos podem causar hiponatremia ao inibir a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal, aumentar a sensibilidade tubular ao ADH e diminuir a capacidade de diluição da urina, levando à retenção de água livre.

Qual a importância de dosar sódio e osmolaridade urinária na hiponatremia?

Essas dosagens são cruciais para diferenciar as causas da hiponatremia. Um sódio urinário elevado (>20 mEq/L) e osmolaridade urinária inapropriadamente alta (>100 mOsm/kg) em um paciente euvolêmico sugerem SIHAD ou hiponatremia induzida por tiazídicos.

Por que a restrição hídrica é uma conduta importante na hiponatremia?

A restrição hídrica é fundamental na hiponatremia euvolêmica (como na SIHAD ou induzida por tiazídicos) porque o problema é o excesso de água livre em relação ao sódio, e não a deficiência de sódio.

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