UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2023
Idoso, 83 anos, antecedente de Doença de Alzheimer moderada, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Faz uso de donepezila 10mg/dia, escitalopram10mg/dia, memantina 10mg 12/12h, hidroclorotiazida 25mg/dia, rosuvastatina 10mg/dia. Há 15 dias evoluindo com sonolência, náuseas, vômitos, piora cognitiva importante. De acordo com esse caso clínico, responda as questões 25 e 26. Qual o melhor tratamento para o caso desse paciente?
SSRI (Escitalopram) em idosos → Risco de SIADH e hiponatremia grave.
A sonolência e a piora cognitiva súbita em idosos em uso de ISRS devem levantar a suspeita imediata de hiponatremia induzida por fármacos (SIADH).
O manejo do paciente idoso com demência exige atenção constante à polifarmácia. O uso de ISRS para sintomas depressivos ou comportamentais é comum, mas o risco de hiponatremia é uma complicação clássica descrita nos Critérios de Beers. A hidroclorotiazida, já utilizada pelo paciente, potencializa esse risco ao espoliar sódio e potássio. A fisiopatologia da SIADH caracteriza-se por hiponatremia, osmolaridade plasmática baixa e osmolaridade urinária inadequadamente alta. O diagnóstico diferencial de piora cognitiva súbita (delirium) deve sempre incluir causas metabólicas, infecções e efeitos colaterais de drogas antes de se considerar progressão da doença de base. A suspensão da droga ofensora e a correção gradual do distúrbio são os pilares do tratamento.
Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) podem induzir a Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH). O mecanismo envolve o estímulo da liberação de ADH pela serotonina no sistema nervoso central. Isso leva à reabsorção excessiva de água livre nos túbulos coletores renais, resultando em hiponatremia dilucional euvolêmica. Idosos são particularmente vulneráveis devido à menor reserva funcional renal e maior probabilidade de polifarmácia (ex: uso concomitante de diuréticos).
No idoso, a hiponatremia frequentemente se manifesta de forma inespecífica como delirium. Os sintomas incluem sonolência, náuseas, vômitos, confusão mental, instabilidade da marcha (aumentando o risco de quedas) e piora de déficits cognitivos pré-existentes. Em casos graves ou de queda rápida do sódio, podem ocorrer convulsões e coma. Devido à fragilidade cerebral, níveis de sódio que seriam tolerados por jovens podem causar sintomas neurológicos significativos em pacientes com demência.
A primeira medida é a suspensão imediata do agente causal (neste caso, o escitalopram). O tratamento depende da gravidade dos sintomas e do nível de sódio. Em casos sintomáticos, a internação é necessária para monitorização e reposição de sódio. Se houver sintomas neurológicos graves, utiliza-se solução salina hipertônica (3%), com cuidado extremo para não ultrapassar a velocidade de correção (máximo 8-10 mEq/L em 24h) para evitar a síndrome de desmielinização osmótica.
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