SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Paciente feminina, 70 anos, portadora de hipertensão, diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca. Em uso de carvedilol 25mg/dia, metformina 1000mg/dia, losartan 100mg/dia e hidroclorotiazida 25mg/dia (iniciada há 10 dias para melhor controle pressórico). Há cerca de 5 dias, passou a apresentar sonolência que foi se exacerbando e hoje trazida ao pronto-socorro. Não ocorreram outros sinais ou sintomas. Chega letárgica, com PA: 130 x 90mmhg. FC: 90. SatO2: 96%. Exames mostram Na: 122mmol/L. K: 4,5 mmol/L. Ca: 9mg/dL, glicemia: 122 mg/dL, hemograma, função renal e função tireoidiana normais. Quanto à osmolaridade sérica, osmolaridade urinária e sódio urinário neste paciente, esperemos que estejam respectivamente:
Hiponatremia + HCTZ recente + função renal/tireoide normal → suspeitar de hiponatremia induzida por tiazídicos/SIADH-like.
A hidroclorotiazida pode causar hiponatremia ao aumentar a excreção de sódio e potássio, e ao prejudicar a diluição urinária, levando a um estado de SIADH-like. A osmolaridade sérica estará baixa, enquanto a osmolaridade urinária e o sódio urinário estarão altos, indicando uma resposta renal inadequada à hiponatremia.
A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico comum, especialmente em pacientes idosos e polimedicados. A hiponatremia induzida por diuréticos tiazídicos é uma causa frequente, muitas vezes subestimada, que pode levar a sintomas neurológicos graves. É crucial para o residente reconhecer essa condição para evitar desfechos adversos. A fisiopatologia envolve a inibição do cotransportador de sódio-cloreto no túbulo contorcido distal pela tiazida, o que impede a diluição urinária e aumenta a reabsorção de água livre. Isso, somado a um possível aumento da secreção de ADH, resulta em hiponatremia hiposmolar. O diagnóstico é feito pela história clínica, exames laboratoriais (Na sérico baixo, osmolaridade sérica baixa, osmolaridade urinária alta e sódio urinário alto) e exclusão de outras causas. O tratamento inicial envolve a suspensão do diurético e restrição hídrica. Em casos graves ou sintomáticos, pode ser necessária a administração cuidadosa de solução salina hipertônica. A monitorização rigorosa do sódio sérico é essencial para evitar a síndrome de desmielinização osmótica, uma complicação potencialmente fatal do tratamento rápido demais da hiponatremia crônica.
Os sintomas da hiponatremia variam de inespecíficos, como náuseas, vômitos e cefaleia, a graves, como confusão mental, letargia, convulsões e coma, dependendo da gravidade e da velocidade de instalação.
A hidroclorotiazida pode causar hiponatremia ao inibir o cotransportador de sódio-cloreto no túbulo contorcido distal, aumentando a excreção de sódio e potássio e prejudicando a capacidade renal de diluir a urina, resultando em retenção de água livre.
A hiponatremia por diuréticos geralmente apresenta osmolaridade sérica baixa, osmolaridade urinária alta e sódio urinário alto, em um paciente euvolêmico ou levemente hipovolêmico, com histórico de uso recente de tiazídicos e função renal/tireoidiana normal.
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