Unimed-Rio - Cooperativa de Trabalho Médico (RJ) — Prova 2025
Um homem de 78 anos, com história de insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial, é admitido ao pronto-socorro com letargia e confusão mental progressiva há dois dias. Ele faz uso de furosemida, enalapril e digoxina. No exame físico, apresenta PA 100/60 mmHg, edema de membros inferiores, e estertores basais bilateralmente. Exames laboratoriais mostram sódio sérico de(118 mEq/L, potássio de)3,4 mEq/L, ureia de 90 mg/dl, creatinina de 1,5 mg/dl e osmolaridade plasmática de 260 mOsm/kg. A osmolaridade urinária é de 400 mOsm/kg e o sódio urinário de 35 mEq/L. Qual é o diagnóstico mais provável para a hiponatremia desse paciente?
Hiponatremia + diurético (furosemida) + osmolaridade urinária > plasmática + Na urinário > 20 mEq/L → Hiponatremia induzida por diuréticos.
A hiponatremia induzida por diuréticos, especialmente tiazídicos, mas também de alça como a furosemida, é comum em idosos com comorbidades. Caracteriza-se por hiponatremia, osmolaridade plasmática baixa, e osmolaridade urinária relativamente alta com sódio urinário > 20 mEq/L, refletindo a perda de sódio e água livre.
A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico comum, especialmente em pacientes idosos com comorbidades como insuficiência cardíaca e hipertensão, e pode levar a sintomas neurológicos graves. Seu diagnóstico diferencial é complexo e exige uma abordagem sistemática, considerando o estado volêmico e os medicamentos em uso. No caso apresentado, o paciente faz uso de furosemida, um diurético de alça. Embora a hiponatremia dilucional seja comum na ICC (devido à retenção de água livre por aumento de ADH), a hiponatremia induzida por diuréticos é uma causa frequente e muitas vezes subestimada. A furosemida pode levar à perda de sódio e água, e em pacientes com ICC, a combinação de diuréticos e a ativação neuro-hormonal podem resultar em hiponatremia euvolêmica ou hipovolêmica. Os dados laboratoriais (Na 118, Osm plasmática 260, Osm urinária 400, Na urinário 35) são consistentes com uma perda de sódio e água livre, com o rim tentando concentrar a urina, mas com perda significativa de sódio. O manejo da hiponatremia induzida por diuréticos envolve a suspensão ou redução da dose do diurético, restrição hídrica se houver euvolemia ou hipervolemia, e correção cuidadosa do sódio para evitar a síndrome de desmielinização osmótica. É crucial reavaliar o estado volêmico e os eletrólitos regularmente, ajustando a terapia conforme a resposta clínica e laboratorial.
Na hiponatremia induzida por diuréticos, o paciente pode apresentar sinais de hipovolemia ou euvolemia, e o sódio urinário pode ser variável. Na SIADH, o paciente é euvolêmico, com osmolaridade urinária elevada e sódio urinário > 20-30 mEq/L, sem evidência de hipovolemia ou uso de diuréticos.
A furosemida, um diurético de alça, inibe a reabsorção de sódio e cloreto na alça de Henle, levando à perda de água e eletrólitos. Em pacientes com ICC, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a secreção de ADH podem exacerbar a retenção de água livre e a hiponatremia.
Os parâmetros chave incluem sódio sérico, osmolaridade plasmática, osmolaridade urinária e sódio urinário. A avaliação do estado volêmico do paciente (hipovolêmico, euvolêmico, hipervolêmico) é fundamental para o diagnóstico diferencial.
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