Fisiopatologia da Hiponatremia Hipovolêmica por Diarreia

PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2023

Enunciado

Mulher de 63 anos apresenta diarreia aguda há três dias, com oito evacuações ao dia, de fezes amolecidas e contendo sangue. Relata dor na fossa ilíaca esquerda, náuseas, vômitos e hiporexia. Possui doença de Parkinson e HAS, e faz uso de anlodipino e levodopa-benserazida. Por causa de prostração, foi levada ao PS. Ao exame físico, PA 100/70mmHg, FC 88bpm, FR 20ipm, SpO2 98% (em ar ambiente). Apresenta-se alerta e orientada. As mucosas estão coradas e desidratadas. O exame abdominal revelou dor à palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal. EXAMES DE LABORATÓRIO: HG 13,4g/dL; LG 12.870/mm³; NS 9.740/mm³; PLQ 187.000/mm3; PCR 34mg/L; creat 1,8mg/dL; ureia 98mg/dL; sódio 124mEq/L; potássio 4,8mEq/L; BT 0,6mg/dL. Assinale a alternativa que apresenta uma afirmação CORRETA sobre a fisiopatologia da hiponatremia apresentada pela paciente.

Alternativas

1. A) Redução dos níveis circulantes de catecolaminas com consquente inibição do sistema reninaangiotensina-aldosterona
2. B) Aumento da secreção do hormônio antidiurético pelo hipotálamo
3. C) Aumento da secreção do peptídeo natriurético atrial pelos miócitos atriais
4. D) Redução da secreção de renina pelas células justaglomerulares das arteríolas aferentes

Pérola Clínica

Hipovolemia → Estímulo não osmótico para ADH → Retenção de água livre → Hiponatremia.

Resumo-Chave

A hiponatremia na hipovolemia ocorre porque a queda do volume circulante efetivo ativa barorreceptores que estimulam a liberação de ADH, priorizando a manutenção da perfusão em detrimento da osmolaridade.

Contexto Educacional

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum na prática clínica, especialmente em idosos. No cenário de perdas gastrointestinais (diarreia e vômitos), a perda de fluido é isosmótica ou hiposmótica, mas a resposta fisiológica do hospedeiro é o que determina a queda do sódio sérico. A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tenta reter sódio, mas a liberação concomitante de ADH promove a reabsorção de água livre nos ductos coletores renais. Este mecanismo é uma adaptação evolutiva para preservar a volemia a qualquer custo. Em pacientes com comorbidades como Parkinson e uso de anti-hipertensivos, a reserva funcional e os mecanismos de sede podem estar alterados, agravando o quadro. O tratamento foca na reposição volêmica com solução salina isotônica (0,9%), o que remove o estímulo barorreceptor para o ADH, permitindo que o rim excrete o excesso de água livre.

Perguntas Frequentes

Como a hipovolemia causa liberação de ADH?

Normalmente, o ADH (vasopressina) é liberado em resposta ao aumento da osmolaridade plasmática. No entanto, em estados de hipovolemia significativa (redução de 10-15% do volume circulante), os barorreceptores de alta pressão (arco aórtico e seio carotídeo) e de baixa pressão (átrios) enviam sinais ao hipotálamo para liberar ADH de forma 'não osmótica'. O corpo prioriza a restauração do volume sanguíneo, mesmo que isso resulte em diluição do sódio plasmático.

Por que a paciente apresenta ureia e creatinina elevadas?

Os níveis elevados de ureia (98 mg/dL) e creatinina (1,8 mg/dL), com uma relação ureia/creatinina aumentada, sugerem uma Azotemia Pré-renal decorrente da desidratação grave por diarreia e vômitos. A hipoperfusão renal reduz a taxa de filtração glomerular e aumenta a reabsorção proximal de ureia.

Qual o risco de corrigir a hiponatremia muito rápido?

A correção excessivamente rápida da hiponatremia crônica ou de instalação desconhecida (mais de 8-12 mEq/L em 24h) pode levar à Síndrome de Desmielinização Osmótica (antiga mielinólise pontina). No entanto, na hiponatremia hipovolêmica, a reposição de volume com cristaloides interrompe o estímulo ao ADH, o que pode causar uma diurese súbita de água livre e elevar o sódio rapidamente, exigindo monitoramento estrito.

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