SMS João Pessoa - Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) — Prova 2026
Uma paciente de 62 anos, com histórico de insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial, é admitida na enfermaria devido a fraqueza intensa e confusão mental. Ela relata ter reduzido a ingestão de líquidos devido à dispneia. Ao exame físico, está sonolenta, mas responsiva. Sinais vitais: PA = 110x70 mmHg, FC= 85 bpm. Estertores pulmonares bibasais e edema de membros inferiores estão presentes. Exames laboratoriais mostram sódio sérico de 122 mEq/L, potássio de 4,0 mEq/L e função renal preservada. Sobre o caso acima: I. A abordagem inicial mais apropriada para essa paciente com hiponatremia é a restrição hídrica e o uso de furosemida. II. A hiponatremia dilucional em pacientes com insuficiência cardíaca ocorre devido ao excesso de água em relação ao sódio. A furosemida ajuda a eliminar o excesso de volume, enquanto a restrição hídrica impede a piora da hiponatremia. Sobre as asserções apresentadas, assinale a alternativa correta:
ICC + Hiponatremia + Edema = Hiponatremia Hipervolêmica. Conduta: Restrição hídrica + Diuréticos de alça.
Na ICC, a hiponatremia é dilucional (excesso de água livre > excesso de sódio) devido à ativação do sistema RAA e liberação não osmótica de ADH. O tratamento foca na eliminação de água.
A hiponatremia é um marcador de gravidade e pior prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Ela reflete uma ativação neuro-humoral intensa em resposta à disfunção ventricular crônica. O diagnóstico diferencial deve sempre considerar o status volêmico; na ICC, a presença de edema periférico, ascite e estertores pulmonares confirma a natureza hipervolêmica da hiponatremia. O manejo clínico é desafiador, pois requer o equilíbrio entre a redução da congestão e a normalização da natremia. A restrição hídrica (geralmente limitada a 800-1000 mL/dia) é a intervenção de primeira linha, visando criar um balanço hídrico negativo. A correção deve ser gradual, evitando aumentos superiores a 8-10 mEq/L em 24 horas para prevenir complicações neurológicas permanentes. O sucesso do tratamento da hiponatremia na ICC está intrinsecamente ligado à otimização da terapia da doença de base.
Na insuficiência cardíaca, a redução do débito cardíaco e do volume arterial efetivo ativa barorreceptores que estimulam o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação não osmótica de vasopressina (ADH). O ADH atua nos receptores V2 dos túbulos coletores, promovendo a reabsorção de água livre. Isso leva a um estado de diluição do sódio sérico. Portanto, embora haja um aumento do sódio corporal total (devido à aldosterona), há um aumento proporcionalmente muito maior da água corporal total, caracterizando a hiponatremia dilucional ou hipervolêmica.
A furosemida, um diurético de alça, inibe o transportador Na-K-2Cl na alça de Henle, promovendo a excreção de sódio e, consequentemente, de água. Em pacientes com ICC e hiponatremia, ela é fundamental para reduzir a sobrecarga de volume e a congestão. Quando associada à restrição hídrica rigorosa, a furosemida permite que a perda de água livre supere a ingestão, elevando gradualmente os níveis de sódio sérico. O objetivo não é repor sódio, mas sim remover o excesso de água que está diluindo o compartimento intravascular.
Os vaptanos (antagonistas dos receptores de vasopressina) são agentes aquaréticos que bloqueiam a ação do ADH, promovendo excreção de água sem perda de eletrólitos. Eles podem ser considerados em casos de hiponatremia hipervolêmica ou euvolêmica moderada a grave que sejam refratários às medidas iniciais (restrição hídrica e diuréticos). No entanto, seu uso é limitado pelo custo elevado e pela necessidade de monitoramento intra-hospitalar rigoroso para evitar a correção excessivamente rápida do sódio, que pode levar à síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina).
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