PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2022
O médico de plantão solicita exames de sangue para verificar a osmolalidade sérica, osmolalidade urinária e o sódio urinário. O que você esperaria encontrar nesses resultados se a hiponatremia fosse devida a excesso de fluidos?
Hiponatremia por excesso de fluidos (hipervolêmica) → ↓ Osmolalidade sérica, ↓ Osmolalidade urinária, ↓ Sódio urinário.
Na hiponatremia por excesso de fluidos (hiponatremia hipervolêmica), o corpo tenta excretar o excesso de água, resultando em uma urina diluída (baixa osmolalidade urinária) e com baixo teor de sódio (baixo sódio urinário), enquanto a osmolalidade sérica está diminuída devido à diluição. Este padrão é típico de condições como insuficiência cardíaca congestiva, cirrose ou síndrome nefrótica.
A hiponatremia é um distúrbio hidroeletrolítico comum, definido como sódio sérico <135 mEq/L, e sua classificação baseada no volume extracelular (VEC) é fundamental para o diagnóstico e manejo. A hiponatremia por excesso de fluidos, ou hiponatremia hipervolêmica, ocorre em estados de sobrecarga de volume, como insuficiência cardíaca congestiva, cirrose com ascite e síndrome nefrótica. Nesses quadros, há um aumento tanto do sódio corporal total quanto da água corporal total, mas o aumento da água é proporcionalmente maior, resultando em hiponatremia dilucional. A fisiopatologia envolve a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a liberação de ADH (hormônio antidiurético) devido à percepção de hipovolemia efetiva (mesmo com hipervolemia total), levando à retenção de água e sódio pelos rins. No entanto, o excesso de água é mais pronunciado. Os parâmetros urinários são cruciais para o diagnóstico diferencial: a osmolalidade sérica estará diminuída devido à diluição. A osmolalidade urinária também estará diminuída (geralmente <100-200 mOsm/kg H2O), pois os rins tentam excretar o excesso de água livre. O sódio urinário estará baixo (geralmente <20 mEq/L), refletindo a tentativa renal de reter sódio para expandir o volume intravascular efetivo. O tratamento da hiponatremia hipervolêmica foca na restrição hídrica e no tratamento da doença de base. Diuréticos de alça podem ser utilizados para promover a excreção de água e sódio. É vital diferenciar este tipo de hiponatremia de outras formas, como a hipovolêmica (onde o sódio urinário também é baixo, mas a osmolalidade urinária é alta em resposta à hipovolemia) e a euvolêmica (como na SIADH, onde o sódio urinário é alto e a osmolalidade urinária é inapropriadamente alta).
As causas mais comuns incluem insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com ascite, síndrome nefrótica e insuficiência renal avançada, onde há retenção de água e sódio, mas com desproporção maior de água.
O corpo tenta excretar o excesso de água para corrigir a hiponatremia dilucional, resultando na supressão da ADH (hormônio antidiurético) e na produção de uma urina muito diluída, com baixa osmolalidade.
O sódio urinário baixo (<20 mEq/L) indica que os rins estão retendo sódio para tentar expandir o volume intravascular efetivo, que está diminuído apesar do excesso de volume total, como ocorre na insuficiência cardíaca ou cirrose.
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