UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Paciente masculino, 65 anos, sem comorbidades, no 1º pós-operatório de ressecção de vesícula por cirurgia aberta. Inicia com quadro de rebaixamento do nível de consciência seguido de episódio de convulsão. Dados vitais – FC: 98 bpm, PA: 110x70mmHg, Glasgow: 12. Exames laboratoriais: sódio sérico: 116 mEq/L (VR: 138 a 145 mEq/L), potássio sérico: 4,6 mEq/L (VR: 3,5 a 5 mEq/L). Assinale a opção que demonstre a conduta mais indicada para esse paciente.
Hiponatremia grave sintomática (convulsão) → Correção inicial com solução salina hipertônica (3%) ou isotônica (0,9%) se hipovolêmica, com monitoramento rigoroso.
A hiponatremia grave com sintomas neurológicos, como convulsões, é uma emergência médica que exige correção imediata do sódio sérico. A conduta inicial depende da volemia do paciente e da gravidade dos sintomas. Embora a solução salina hipertônica (3%) seja a primeira escolha para sintomas graves, a solução salina isotônica (0,9%) pode ser apropriada se houver hipovolemia, comum no pós-operatório, ou como medida inicial enquanto se aguarda a hipertônica.
A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados e pode ser particularmente desafiadora no período pós-operatório. A fisiopatologia envolve um desequilíbrio entre a ingestão de água e a excreção renal, frequentemente exacerbado por fatores como a administração de fluidos hipotônicos, estresse cirúrgico levando à liberação de ADH, ou síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH). A gravidade dos sintomas neurológicos, como convulsões e rebaixamento do nível de consciência, está diretamente relacionada à rapidez da queda do sódio e ao seu nível absoluto. O manejo da hiponatremia sintomática é uma emergência. Para hiponatremia grave com sintomas neurológicos agudos, a prioridade é elevar o sódio sérico rapidamente em 4-6 mEq/L nas primeiras horas para cessar os sintomas, geralmente utilizando solução salina hipertônica (3%). No entanto, se o paciente for hipovolêmico (comum no pós-operatório devido a perdas ou terceiro espaço), a administração de solução salina isotônica (0,9%) é a conduta mais apropriada, pois corrige a hipovolemia e, consequentemente, a hiponatremia ao suprimir o ADH. É crucial monitorar o sódio sérico de perto para evitar a correção excessivamente rápida, que pode levar à síndrome de desmielinização osmótica, uma complicação neurológica devastadora. A taxa de correção subsequente deve ser mais lenta, visando um aumento total de não mais que 8-10 mEq/L nas primeiras 24 horas. Para residentes, o entendimento da fisiopatologia, a avaliação do status volêmico e a escolha correta da solução são fundamentais para o manejo seguro e eficaz da hiponatremia.
Hiponatremia grave é geralmente definida por níveis de sódio sérico abaixo de 120 mEq/L, ou qualquer nível que cause sintomas neurológicos severos. Os principais sintomas incluem náuseas, vômitos, cefaleia, letargia, confusão mental, convulsões e coma, refletindo o edema cerebral.
A solução salina isotônica (0,9%) é a conduta mais indicada para hiponatremia hipovolêmica, onde a reposição de volume corrige a causa da hiponatremia ao suprimir a secreção de ADH. No pós-operatório, a hipovolemia pode ser uma causa comum, tornando o soro fisiológico uma opção inicial segura e eficaz.
A correção muito rápida da hiponatremia, especialmente se crônica, pode levar à síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina). Esta condição neurológica grave é causada pela rápida mudança osmótica que danifica as células cerebrais, resultando em disartria, disfagia, tetraparesia e coma.
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