HR Presidente Prudente - Hospital Regional de Presidente Prudente (SP) — Prova 2025
Homem de 62 anos com confusão mental e rebaixamento do nível de consciência. Exame físico com pressão arterial de 85 x 52 mmHg, sem outras alterações. Exames laboratoriais com sódio sérico 125 mEq/L e sódio urinário 68 mEq/L. A principal hipótese diagnóstica é
Hiponatremia + hipotensão + sódio urinário alto (>20mEq/L) → Insuficiência Adrenal Primária (crise adrenal).
A hiponatremia com hipotensão e sódio urinário elevado (>20 mEq/L) sugere perda de sódio renal, o que é característico da insuficiência adrenal primária (doença de Addison), onde a deficiência de aldosterona leva à perda de sódio e água pela urina, resultando em hipovolemia e hiponatremia.
A hiponatremia, definida como sódio sérico < 135 mEq/L, é um distúrbio eletrolítico comum e potencialmente grave, especialmente quando associada a sintomas neurológicos como confusão mental e rebaixamento do nível de consciência. O diagnóstico diferencial da hiponatremia é complexo e exige uma abordagem sistemática, considerando o estado volêmico do paciente e a osmolaridade e sódio urinários. Para residentes, dominar essa diferenciação é crucial para instituir o tratamento correto e evitar complicações. A fisiopatologia da hiponatremia pode ser classificada em hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica. No caso apresentado, a hipotensão (PA 85x52 mmHg) indica hipovolemia. A presença de sódio urinário elevado (68 mEq/L) em um paciente hipovolêmico sugere que o rim está perdendo sódio ativamente, em vez de retê-lo para compensar a hipovolemia. Essa combinação é altamente sugestiva de insuficiência adrenal primária (doença de Addison), onde a deficiência de aldosterona leva à perda renal de sódio e água, resultando em hipovolemia, hipotensão e hiponatremia. O manejo da hiponatremia depende da sua causa e da gravidade dos sintomas. Na insuficiência adrenal primária, a reposição de glicocorticoides e mineralocorticoides, além da hidratação com soro fisiológico, é fundamental. É vital diferenciar essa condição de outras causas de hiponatremia com sódio urinário alto, como a Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH), onde o paciente é euvolêmico e o tratamento é distinto. A compreensão desses nuances é essencial para a prática clínica e para a segurança do paciente.
O sódio urinário é crucial para diferenciar as causas de hiponatremia. Um sódio urinário alto (>20 mEq/L) em um paciente hiponatrêmico e hipovolêmico sugere perda renal de sódio, como na insuficiência adrenal ou uso de diuréticos. Um sódio urinário baixo (<20 mEq/L) em hipovolemia sugere perda extrarrenal de sódio.
Na insuficiência adrenal primária, os achados laboratoriais típicos incluem hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica e, em casos de crise adrenal, hipoglicemia. O sódio urinário costuma ser elevado devido à deficiência de aldosterona.
Na SIADH, o paciente é euvolêmico ou levemente hipervolêmico, com sódio urinário alto e osmolaridade urinária elevada. Na insuficiência adrenal primária, o paciente é hipovolêmico (com hipotensão), tem sódio urinário alto e frequentemente hipercalemia, devido à deficiência de mineralocorticoides.
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