UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019
Mulher de 45 anos apresenta alteração do nível de consciência há 1 dia. AP: depressão, em uso de Citalopram 20 mg/dia. Exame físico: hidratada, com confusão mental (escala de coma de Glasgow de 13), FC 100 bpm, FR 20 mpm, PA 150 x 100 mmHg. Exames laboratoriais: sódio sérico 110 mmol/L. A principal causa da hiponatremia e os resultados de exames que confirmariam esse diagnóstico são:
SIADH = hiponatremia euvolêmica, osmolaridade plasmática ↓, osmolaridade urinária ↑, sódio urinário ↑, ácido úrico sérico ↓.
A Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) é uma causa comum de hiponatremia euvolêmica, caracterizada por secreção excessiva de ADH, levando à retenção de água livre. O diagnóstico é confirmado por osmolaridade plasmática baixa, osmolaridade urinária elevada e sódio urinário elevado, além de ácido úrico sérico baixo.
A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico comum, especialmente em pacientes hospitalizados, e pode levar a sintomas neurológicos graves, como alteração do nível de consciência, convulsões e edema cerebral. O diagnóstico diferencial é crucial e baseia-se na avaliação do volume extracelular do paciente e nos exames laboratoriais de urina e plasma. A paciente apresenta hiponatremia grave (Na 110 mmol/L) e está em uso de Citalopram, um ISRS conhecido por induzir a Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH). Na SIADH, há uma secreção excessiva de ADH, resultando em retenção de água livre e diluição do sódio sérico. O paciente é tipicamente euvolêmico. Os achados laboratoriais que confirmam a SIADH incluem osmolaridade plasmática baixa, osmolaridade urinária elevada (o rim tenta concentrar a urina), sódio urinário elevado (devido à euvolemia e à supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona) e ácido úrico sérico baixo (por hemodiluição e aumento da excreção renal). Em contraste, a síndrome perdedora de sal é caracterizada por hiponatremia hipovolêmica, com sódio urinário elevado devido à perda renal de sal, mas o paciente estaria desidratado e o ácido úrico sérico seria normal ou elevado. Para residentes, é fundamental dominar a abordagem diagnóstica da hiponatremia, diferenciando as causas hipovolêmicas, euvolêmicas e hipervolêmicas, e reconhecendo os padrões laboratoriais específicos de cada uma, especialmente da SIADH, que é frequentemente induzida por medicamentos.
Os critérios incluem hiponatremia euvolêmica, osmolaridade plasmática < 275 mOsm/kg, osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg, sódio urinário > 30-40 mEq/L, função renal e adrenal normais, e ausência de outras causas de hiponatremia.
Antidepressivos, especialmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) como o Citalopram, podem induzir SIADH ao aumentar a liberação de ADH ou potenciar sua ação nos túbulos renais, levando à retenção de água livre.
O ácido úrico sérico tende a ser baixo na SIADH devido à hemodiluição e ao aumento da excreção renal de urato. Em contraste, na hipovolemia (como na síndrome perdedora de sal), o ácido úrico sérico pode estar normal ou elevado devido à reabsorção tubular aumentada.
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