INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2020
Um homem de 30 anos de idade, sem comorbidades prévias é admitido na emergência com torpor. Seus exames revelam hiponatremia e supressão dos níveis séricos de hormônio anti-diurético. Qual o diagnóstico provável?
Hiponatremia + ADH suprimido em paciente euvolêmico → Polidipsia psicogênica ou ingestão excessiva de água.
A hiponatremia com supressão do hormônio antidiurético (ADH) sugere que o corpo está tentando se livrar do excesso de água, o que é típico de uma sobrecarga hídrica primária, como na polidipsia psicogênica. Nesses casos, a ingestão excessiva de água dilui o sódio sérico, e o ADH é suprimido para permitir a excreção de urina diluída.
A hiponatremia, definida como sódio sérico abaixo de 135 mEq/L, é um distúrbio eletrolítico comum com diversas etiologias. A avaliação da hiponatremia requer a análise do estado volêmico do paciente e dos níveis de hormônio antidiurético (ADH), também conhecido como vasopressina. O ADH é o principal regulador da homeostase da água, sendo secretado em resposta ao aumento da osmolaridade plasmática ou à diminuição do volume sanguíneo. No caso apresentado, o paciente tem hiponatremia e supressão dos níveis séricos de ADH. Isso indica que o corpo está tentando eliminar o excesso de água, o que é a resposta fisiológica normal a uma sobrecarga hídrica primária. A polidipsia psicogênica, caracterizada pela ingestão compulsiva e excessiva de água, é uma causa clássica de hiponatremia euvolêmica com ADH suprimido, pois a grande quantidade de água dilui o sódio e inibe a secreção de ADH, permitindo a excreção de urina muito diluída. Outras condições como cirrose e insuficiência cardíaca geralmente causam hiponatremia dilucional com ADH elevado devido à ativação de mecanismos compensatórios em estados de hipovolemia efetiva. Diabetes insipidus central, por outro lado, cursa com hipernatremia devido à deficiência de ADH. A desidratação levaria a hipernatremia ou, se grave, hiponatremia por perda de sódio e água, mas com ADH elevado. Portanto, a combinação de hiponatremia e ADH suprimido em um paciente euvolêmico é altamente sugestiva de polidipsia psicogênica ou outra forma de intoxicação hídrica.
Na polidipsia psicogênica, há uma ingestão excessiva de água que excede a capacidade renal de excreção de água livre, resultando em diluição do sódio sérico e hiponatremia. O ADH é suprimido em resposta à hiposmolaridade.
A polidipsia psicogênica se diferencia pela hiponatremia euvolêmica, osmolaridade plasmática baixa, osmolaridade urinária muito baixa (<100 mOsm/kg) e ADH suprimido. O SIADH, por exemplo, teria ADH elevado e osmolaridade urinária inapropriadamente alta.
A conduta inicial envolve restrição hídrica rigorosa. Em casos de hiponatremia grave com sintomas neurológicos, pode ser necessária a administração cuidadosa de solução salina hipertônica, com monitoramento rigoroso para evitar a síndrome de desmielinização osmótica.
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