HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (DF) — Prova 2024
Uma mulher de 68 anos de idade foi encontrada solitária em sua residência e conduzida ao pronto-socorro pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). A equipe do SAMU foi acionada por vizinhos que a encontraram em estado de confusão. Informações adicionais sobre seu histórico não foram fornecidas. Após a realização dos cuidados iniciais, a paciente foi transferida. No exame físico, observa-se confusão, sonolência e diminuição do nível de atenção, com níveis de saturação de oxigênio em torno de 92% em ar ambiente, frequência respiratória dentro dos parâmetros normais e glicemia capilar de 99 mg/dL.De acordo com o caso clínico hipotético apresentado, julgue:Trata-se de principal causa de distúrbio hidroeletrolítico em pacientes internados.
Hiponatremia = distúrbio eletrolítico mais comum em internados; correção rápida → mielinólise pontina.
A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais frequente no ambiente hospitalar, manifestando-se frequentemente com sintomas neurológicos inespecíficos, especialmente em idosos frágeis.
A hiponatremia é definida como uma concentração plasmática de sódio inferior a 135 mEq/L. É o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados, afetando até 30% dos indivíduos em unidades de terapia intensiva ou enfermarias de clínica médica. Sua fisiopatologia está intrinsecamente ligada ao balanço de água livre, mediado principalmente pela ação do hormônio antidiurético (ADH) nos ductos coletores renais. Em idosos, a apresentação clínica é frequentemente sutil, manifestando-se como confusão mental, letargia, quedas frequentes e déficits cognitivos, o que pode retardar o diagnóstico se não houver um rastreio laboratorial sistemático. O manejo clínico exige a identificação da tonicidade plasmática e do estado volêmico. A maioria dos casos hospitalares é de hiponatremia hipotônica. O tratamento varia drasticamente conforme a etiologia: restrição hídrica para SIADH, reposição de volume com solução salina isotônica para casos hipovolêmicos e uso cauteloso de solução salina hipertônica (3%) apenas em casos de hiponatremia aguda sintomática com risco de edema cerebral. A compreensão das taxas de correção segura é fundamental para evitar complicações neurológicas irreversíveis, tornando este tema um pilar essencial na formação de qualquer residente de clínica médica ou medicina de emergência.
A prevalência elevada de hiponatremia em idosos hospitalizados decorre de uma combinação de fatores fisiológicos e iatrogênicos. Fisiologicamente, há uma redução na capacidade de excreção de água livre pelos rins e uma regulação do ADH (hormônio antidiurético) mais sensível a estímulos não osmóticos, como dor, estresse e náuseas. Além disso, o uso frequente de medicamentos como diuréticos tiazídicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e neurolépticos predispõe ao quadro. A polifarmácia, associada a comorbidades como insuficiência cardíaca e cirrose, altera o balanço hídrico, tornando a hiponatremia o distúrbio eletrolítico predominante nesta população, exigindo vigilância constante da equipe assistencial.
A correção rápida da hiponatremia crônica (instalada há mais de 48 horas) é extremamente perigosa devido ao risco de Síndrome de Desmielinização Osmótica (SDO), anteriormente chamada de mielinólise pontina central. Quando o sódio sérico sobe abruptamente, ocorre um efluxo de água dos neurônios para o compartimento extracelular, levando à retração celular e destruição da bainha de mielina. Os sintomas da SDO surgem dias após a correção e incluem quadriparesia, disfagia, disartria e até coma. Recomenda-se que a correção não exceda 8 a 10 mEq/L em 24 horas, ou 18 mEq/L em 48 horas, para permitir que as células cerebrais readaptem seus osmólitos intracelulares com segurança.
A diferenciação baseia-se na avaliação clínica do volume extracelular e em exames laboratoriais urinários. Na hiponatremia hipovolêmica, o paciente apresenta sinais de desidratação, como mucosas secas, turgor cutâneo reduzido e hipotensão ortostática; o sódio urinário costuma ser baixo (< 20 mEq/L) se a perda for extrarrenal (vômitos, diarreia). Na hiponatremia euvolêmica, o paciente não apresenta edema nem sinais de desidratação; a causa clássica é a SIADH, onde o sódio urinário é tipicamente elevado (> 40 mEq/L) e a osmolaridade urinária está inapropriadamente alta (> 100 mOsm/kg) para o nível de hiponatremia plasmática observada.
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