UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 40 anos de idade, é encaminhado para avaliação de hipomagnesemia. Tem um histórico de deficiência de ferro, hipertensão e doença do refluxo gastroesofágico. A hipomagnesemia foi diagnosticada incidentalmente durante sua última internação por hipertensão grave, quando seu magnésio sérico era de 0,8 mg/dL. Desde então, ele está tomando óxido de magnésio oral, mas ele admite que não o toma frequentemente devido a diarreia. Também faz uso de anlodipina, losartana, carvedilol, omeprazol, carbonato de cálcio, sulfato ferroso e atorvastatina. Exames laboratoriais: magnésio = 1,0 mg/dL (VR 1,6 a 2,6 mg/dL), potássio = 3,4 mEq/L (VR 3,5 a 5,1 mEq/L), creatinina sérica = 0,9 mg/dL (VR 0,6 a 1,2 mg/dL) e ureia = 22 mg/dL (VR 20 a 50 mg/dL). Qual é a explicação mais provável para a hipomagnesemia?
Uso crônico de IBP → ↓ Absorção intestinal de Magnésio → Hipomagnesemia grave.
Os IBPs interferem nos transportadores ativos de magnésio (TRPM6/7) no intestino delgado, levando a uma hipomagnesemia que muitas vezes não responde à suplementação oral enquanto o fármaco é mantido.
O magnésio é um cofator essencial para mais de 300 reações enzimáticas, incluindo a bomba Na+/K+-ATPase. A hipomagnesemia induzida por IBP é um efeito adverso de classe, geralmente ocorrendo após um ano ou mais de uso contínuo. Clinicamente, pode se manifestar com tremores, fasciculações, arritmias cardíacas e hipocalcemia/hipopotassemia refratárias, uma vez que o magnésio é necessário para a secreção de PTH e para a função dos canais de potássio renais. No caso apresentado, o paciente apresenta hipomagnesemia grave (1,0 mg/dL) e hipopotassemia leve, associadas ao uso crônico de omeprazol. A baixa absorção entérica é a explicação fisiopatológica correta. O manejo ideal envolve a descontinuação do IBP, se possível, substituindo-o por antagonistas H2, e a reposição de magnésio. É fundamental que médicos monitorem os níveis de magnésio em pacientes em uso prolongado de IBP, especialmente se estiverem em uso concomitante de diuréticos ou digoxina.
O magnésio é absorvido no intestino por dois mecanismos: transporte passivo paracelular e transporte ativo transcelular via canais TRPM6 e TRPM7. O uso crônico de Inibidores da Bomba de Prótons (IBP), como o omeprazol, altera o microambiente de pH no lúmen intestinal. Acredita-se que o aumento do pH luminal reduza a afinidade e a atividade dos transportadores TRPM6/7, que dependem de um ambiente ácido para funcionar adequadamente. Isso resulta em uma redução significativa da absorção ativa de magnésio, levando a um balanço negativo do íon a longo prazo, independentemente da ingestão dietética.
A suplementação oral de magnésio frequentemente falha em pacientes que mantêm o uso de IBP porque o defeito fisiopatológico reside justamente na barreira de absorção intestinal. Como os canais de transporte ativo estão comprometidos pelo efeito do medicamento, o magnésio suplementado não consegue ser transportado para a circulação de forma eficiente. Além disso, doses elevadas de magnésio oral têm efeito osmótico, podendo causar diarreia, o que agrava a perda de eletrólitos e reduz ainda mais o tempo de trânsito intestinal para absorção passiva.
A diferenciação entre perda renal e gastrointestinal de magnésio é feita através da medida da excreção fracionada de magnésio (FEMg) ou do magnésio urinário de 24 horas. Em casos de hipomagnesemia por má absorção intestinal (como no uso de IBP), os rins respondem conservando o íon, resultando em uma FEMg baixa (geralmente < 2%) ou magnésio urinário < 10-30 mg/dia. Se a causa fosse perda renal (como uso de diuréticos ou doenças tubulares), a FEMg estaria elevada (> 3%), indicando que o rim é a fonte do distúrbio.
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