INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Um homem com 65 anos de idade, diabético, chega com familiares para consulta no serviço de pronto atendimento devido a confusão mental. Os familiares informam que ele é diabético há 20 anos e faz acompanhamento com o endocrinologista, em uso de insulina há 2 meses (não sabem a dose, mas que faz uso 2 vezes ao dia), além de acompanhamento com o nefrologista há 1 mês, por uma alteração renal que não sabem especificar qual é. Relatam que, no dia anterior, o paciente havia começado a realizar caminhadas para tentar melhor controle do diabetes e que ele vem reduzindo sua quantidade de alimentos com essa mesma intenção. Contam que hoje pela manhã, começou a queixar-se de suor frio e tontura e que, em poucos minutos, tornou-se confuso, apresentando dificuldade para articular as palavras. Ao exame físico apresenta-se normal, sem sinais focais, mas confuso, sem conseguir manter uma conversa ou contato visual. Apresenta pressão arterial de 130 x 90 mmHg e frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, com tremores de extremidades.Considerando que, na abordagem inicial do paciente, foram realizadas monitorização, suplementação de oxigênio e punção de acesso venoso periférico, faça o que se pede nos itens a seguir.a) Cite a principal hipótese diagnóstica a ser considerada. Justifique sua resposta.b) Indique o exame complementar a ser solicitado imediatamente nesse caso.c) Descreva a conduta medicamentosa imediata.
Confusão mental + sudorese + uso de insulina + jejum/exercício = Hipoglicemia.
A hipoglicemia é a principal emergência metabólica em diabéticos em uso de insulina, agravada por mudanças na dieta, atividade física ou disfunção renal.
Este caso ilustra a tríade clássica de Whipple: sintomas compatíveis com hipoglicemia, baixa concentração plasmática de glicose e alívio dos sintomas após a correção da glicemia. No idoso diabético, fatores como a introdução recente de insulina, a prática de exercícios sem ajuste calórico e a provável doença renal crônica (nefropatia) criam o cenário perfeito para a hipoglicemia grave. O reconhecimento rápido é vital, pois a hipoglicemia prolongada pode levar a danos neurológicos permanentes ou eventos cardiovasculares agudos. A monitorização da glicemia capilar deve ser o primeiro passo em qualquer paciente diabético com alteração do estado mental.
Os sintomas neuroglicopênicos resultam da privação de glicose no sistema nervoso central e incluem confusão mental, fadiga, alterações comportamentais, dificuldade de fala (disartria), tontura, convulsões e, em casos graves, coma. Diferenciam-se dos sintomas autonômicos (adrenérgicos), como sudorese, tremores, palpitações e ansiedade, que geralmente precedem a neuroglicopenia.
A insulina é parcialmente metabolizada e excretada pelos rins. Na presença de insuficiência renal (nefropatia diabética), a meia-vida da insulina circulante é prolongada devido à redução do seu clearance renal. Além disso, o rim participa da gliconeogênese; logo, a falência renal compromete a produção endógena de glicose, tornando o paciente muito mais suscetível a episódios hipoglicêmicos.
Em pacientes com nível de consciência comprometido (incapazes de deglutir), a conduta imediata é a administração de glicose intravenosa. Geralmente utiliza-se 20g a 50g de glicose (ex: 40-100 ml de Glicose a 50% ou 200ml a 10%). Se o acesso venoso não for possível, o glucagon 1mg via IM ou SC pode ser utilizado, embora sua eficácia dependa de estoques hepáticos de glicogênio.
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