Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2025
Paciente sexo feminino, 35 anos, feminina, refere crises de tontura, sudorese excessiva, tremores e confusão mental, especialmente em jejum prolongado ou após exercícios físicos intensos, há cerca de seis meses. Teve três episódios de sincope nesse período, sempre relacionados a períodos de jejum. Nega perda de peso, alterações gastrointestinais ou febre. Exames laboratoriais: Insulina plasmática: 18 μU/mL, Peptídeo C: 4,5 ng/mL. Pensando no quadro clínico da paciente em questão, qual seria sua PRÓXIMA abordagem?
Hipoglicemia em jejum com insulina/peptídeo C elevados → Teste de jejum prolongado para confirmar hiperinsulinismo endógeno.
A paciente apresenta sintomas clássicos de hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena (critérios de Whipple), com elevação de insulina e peptídeo C. O próximo passo diagnóstico padrão-ouro é o teste de jejum prolongado (72 horas) para documentar a hipoglicemia na presença de insulina e peptídeo C elevados, confirmando o hiperinsulinismo.
A hipoglicemia em jejum é uma condição clínica que exige investigação cuidadosa, especialmente quando associada a sintomas neuroglicopênicos como tontura, confusão mental, tremores e síncope. A presença de insulina e peptídeo C plasmáticos elevados durante um episódio de hipoglicemia é altamente sugestiva de hiperinsulinismo endógeno, sendo o insulinoma a causa mais comum em adultos. O diagnóstico diferencial é crucial para guiar a conduta terapêutica adequada e evitar complicações graves. O primeiro passo na investigação de hipoglicemia com suspeita de hiperinsulinismo endógeno é a confirmação bioquímica. Os critérios de Whipple devem ser preenchidos. A dosagem de insulina e peptídeo C durante um episódio sintomático de hipoglicemia é fundamental. Níveis elevados de ambos indicam produção endógena de insulina. O teste de jejum prolongado (até 72 horas) é o padrão-ouro para documentar a hipoglicemia na presença de níveis inapropriadamente elevados de insulina e peptídeo C, confirmando o diagnóstico de hiperinsulinismo. Após a confirmação bioquímica do hiperinsulinismo, a próxima etapa é a localização do insulinoma, que geralmente é um tumor pequeno e benigno do pâncreas. Exames de imagem como tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia endoscópica são utilizados para localizar o tumor. O tratamento definitivo para o insulinoma é a ressecção cirúrgica, que geralmente resulta na cura da hipoglicemia. O manejo pré-operatório pode incluir dietas frequentes e, em alguns casos, medicamentos como diazóxido para controlar a hipoglicemia.
Os critérios de Whipple são: 1) Sintomas de hipoglicemia (neuroglicopênicos ou autonômicos); 2) Glicemia plasmática baixa (<55 mg/dL) durante os sintomas; e 3) Alívio dos sintomas após a administração de glicose. São fundamentais para o diagnóstico de hipoglicemia verdadeira.
O teste de jejum prolongado (até 72 horas) é o padrão-ouro para confirmar o hiperinsulinismo endógeno. Ele permite observar a queda da glicemia em jejum prolongado, enquanto a insulina e o peptídeo C permanecem inapropriadamente elevados, confirmando a produção excessiva de insulina pelo corpo.
O principal diagnóstico diferencial é o insulinoma, um tumor de células beta pancreáticas. Outras causas incluem uso exógeno de insulina ou sulfonilureias (que podem ser diferenciadas pelo peptídeo C baixo na insulina exógena), hiperplasia de células beta e síndromes de autoanticorpos anti-insulina.
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