Santa Casa de Maceió (AL) — Prova 2015
Paciente do sexo feminino, 25 anos, dá entrada no pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência. É realizada uma glicemia capilar com resultado de 25 mg/dl. É colhida amostra de sangue no mesmo momento, enviada para dosagem de glicose, insulina, peptídeo C e sulfonilureia. Glicemia = 23 mg/dl, insulina plasmática = 17 mU/l (normal: 2-19 mU/l), peptídeo C = indetectável (normal: 1,2-4,5 ng/ml), dosagem de sulfonilureia negativa. Exame físico sem alterações. Exames laboratoriais revelam função renal, tireoidiana e hepática normais. Assinale abaixo o diagnóstico MAIS provável:
Hipoglicemia + insulina normal/alta + peptídeo C indetectável → uso de insulina exógena (hipoglicemia factícia).
A hipoglicemia com níveis de insulina plasmática normais ou elevados, mas com peptídeo C indetectável, é altamente sugestiva de administração exógena de insulina. O peptídeo C é um marcador da produção endógena de insulina, sendo co-secretado em quantidades equimolares.
A hipoglicemia é uma condição clínica que pode ser grave e requer investigação diagnóstica precisa. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência e hipoglicemia, é fundamental determinar a causa para instituir o tratamento adequado. O diagnóstico diferencial é amplo e inclui condições endógenas e exógenas. A fisiopatologia da hipoglicemia envolve um desequilíbrio entre a produção e a utilização de glicose, ou excesso de insulina. A dosagem de insulina e peptídeo C é crucial para diferenciar as causas. O peptídeo C é um marcador da secreção endógena de insulina; se a insulina estiver elevada, mas o peptídeo C indetectável, isso aponta para a administração de insulina exógena, caracterizando a hipoglicemia factícia. A dosagem de sulfonilureia é importante para excluir a ingestão de hipoglicemiantes orais. O manejo inicial da hipoglicemia é a correção da glicemia. O diagnóstico da hipoglicemia factícia é desafiador e requer alta suspeição clínica, especialmente em profissionais de saúde ou pacientes com histórico de transtornos psiquiátricos. A investigação laboratorial detalhada é essencial para evitar diagnósticos errôneos e tratamentos desnecessários para condições como insulinoma.
A tríade de Whipple é clássica: sintomas compatíveis com hipoglicemia, glicemia plasmática inferior a 55 mg/dL (ou inferior a 70 mg/dL com sintomas), e resolução dos sintomas após a elevação da glicemia.
O peptídeo C é um subproduto da clivagem da pró-insulina em insulina e é secretado em quantidades equimolares à insulina endógena. Níveis indetectáveis ou muito baixos de peptídeo C na presença de hiperinsulinemia sugerem insulina exógena, enquanto níveis elevados indicam produção endógena excessiva (ex: insulinoma).
Na hipoglicemia factícia por insulina exógena, a insulina plasmática pode estar alta, mas o peptídeo C é indetectável. No insulinoma, tanto a insulina quanto o peptídeo C estão elevados, pois há produção endógena excessiva. A dosagem de sulfonilureia é negativa em ambos, a menos que a hipoglicemia factícia seja por sulfonilureia.
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