CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2014
As figuras correspondem à posição primária do olhar: na Figura 1 a fixação com o olho esquerdo e na Figura 2 a fixação com o olho direito. Assinale a alternativa correta:
Hipofunção do reto superior → Hipotropia ipsilateral + Pseudoptose; Hipertropia contralateral por lei de Hering.
A hipofunção do reto superior causa hipotropia do olho afetado; a pálpebra acompanha o globo para baixo (pseudoptose). Pela Lei de Hering, o olho contralateral apresenta hipertropia compensatória.
O diagnóstico de estrabismos verticais exige uma compreensão profunda da anatomia e fisiologia dos músculos extraoculares. O músculo reto superior tem como função primária a elevação, e funções secundárias de inciclodução e adução. Sua ação de elevação é máxima quando o olho está abduzido em 23 graus, alinhando o eixo visual com o eixo muscular. No caso clínico apresentado, a hipofunção do reto superior direito justifica a hipotropia do olho direito e a pseudoptose ipsilateral. A inversão do desvio (hipertropia esquerda ao fixar com o direito) é a aplicação clássica da Lei de Hering. O Desvio Vertical Dissociado (DVD), mencionado em alternativas, apresenta características diferentes, como a elevação lenta e exciclodução do olho quando ocluído ou desatento, sem obedecer estritamente à Lei de Hering da forma descrita no enunciado.
A Lei de Hering da Inervação Igual estabelece que, durante qualquer movimento ocular conjugado, uma quantidade igual de estímulo nervoso é enviada aos músculos de ambos os olhos que trabalham juntos (músculos sinergistas ou 'yoke muscles'). No caso de uma hipofunção do reto superior direito (RSD), se o paciente tentar fixar com o olho direito, o cérebro enviará um estímulo aumentado para o RSD tentar elevar o olho. Pela Lei de Hering, esse mesmo estímulo aumentado será enviado ao seu sinergista contralateral, o oblíquo inferior esquerdo (OIE), resultando em uma hipertropia acentuada do olho esquerdo (hipertropia secundária).
A pseudoptose no estrabismo vertical ocorre porque a pálpebra superior tende a acompanhar o movimento vertical do globo ocular. Se um olho está em hipotropia (posicionado mais para baixo), a pálpebra também descerá, simulando uma ptose. Para diferenciar, realiza-se o teste de cobertura (cover test): ao ocluir o olho fixador sadio, o olho com 'ptose' fará um movimento de redreçamento para cima para assumir a fixação. Se, ao elevar o globo ocular, a pálpebra também subir para uma posição normal, confirma-se a pseudoptose. Na ptose verdadeira, a margem palpebral permanece baixa independentemente da posição de fixação do globo.
A hipofunção do músculo reto superior manifesta-se como uma limitação da elevação, especialmente quando o olho está em abdução (posição onde o reto superior é o principal elevador). Clinicamente, observa-se hipotropia do olho afetado na posição primária do olhar quando o outro olho fixa. Frequentemente, há uma pseudoptose associada. Se o paciente fixar com o olho afetado, haverá uma hipertropia do olho contralateral (desvio secundário maior que o primário). É importante diferenciar de outras causas de desvio vertical, como a paralisia do IV par (músculo oblíquo superior), onde a hipertropia é o sinal cardinal.
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