SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2023
Mulher de 39 anos apresentando 6 dias de intensa fadiga, tontura e leve cefaleia retro-arbitrária. Há 5 meses, tinha sido diagnosticada em estágio IIIb de melanoma sem metástase de acordo com os exames de imagem na época e iniciou tratamento com ipilimumabe há 1 mês. Além disso, refere hiper-reatividade brônquica em uso esporádico de albuterol inalatório, porém, chegou a fazer uso de prednisona por 7 dias no último ano, sendo a última vez há 3 meses. Laboratorialmente apresenta: sódio: 132 (valor de referência: 135-145 mEq/I); TSH: 0,8 (valor de referência: 0,5-4,7 µU/ml); tiroxina livre: 0,9 (valor de referência: 0,8-1,8 ng/dl); hormônio adrenocorticotrófico: 9 (valor de referência: 10-60 pg/ml); cortisol matinal: 1,2 (valor de referência: 5-25 µg/dl). Qual dos seguintes mecanismos é MAIS PROVÁVEL de causar os sintomas dela:
Ipilimumabe + fadiga, tontura, hiponatremia, cortisol ↓, ACTH ↓ → Hipofisite induzida por imunoterapia.
A paciente em uso de ipilimumabe (inibidor de checkpoint imunológico) apresenta sintomas de fadiga, tontura e cefaleia, associados a hiponatremia, cortisol matinal baixo e ACTH baixo. Esse perfil laboratorial é altamente sugestivo de insuficiência adrenal secundária devido a hipofisite induzida por imunoterapia, um efeito adverso comum dos inibidores de CTLA-4.
A imunoterapia com inibidores de checkpoint imunológico, como o ipilimumabe (anti-CTLA-4), revolucionou o tratamento de diversos cânceres, incluindo o melanoma avançado. No entanto, esses agentes podem causar uma gama de eventos adversos relacionados ao sistema imune (irAEs), que podem afetar virtualmente qualquer órgão. A hipofisite é uma das irAEs endócrinas mais comuns, especialmente com o ipilimumabe, e pode levar a insuficiência de múltiplos eixos hipofisários. A hipofisite induzida por imunoterapia geralmente se manifesta com sintomas inespecíficos como fadiga, cefaleia (muitas vezes retro-orbitária), náuseas, vômitos, tontura e hipotensão. O diagnóstico é confirmado por exames laboratoriais que revelam insuficiência adrenal secundária (cortisol matinal baixo com ACTH baixo ou inapropriadamente normal), hiponatremia e, por vezes, disfunção tireoidiana (TSH baixo com T4 livre baixo). A ressonância magnética da sela túrcica pode mostrar aumento da hipófise, mas um exame normal não exclui o diagnóstico. O manejo da hipofisite envolve a reposição hormonal dos eixos deficientes, principalmente com glicocorticoides para a insuficiência adrenal. Em casos de sintomas graves ou inflamação significativa, doses mais altas de corticosteroides podem ser usadas para suprimir a resposta imune. A interrupção do imunoterápico pode ser necessária dependendo da gravidade. É crucial o reconhecimento precoce e o tratamento adequado para evitar complicações potencialmente fatais.
Os sintomas são inespecíficos e incluem fadiga, cefaleia (frequentemente retro-orbitária), tontura, náuseas, vômitos, hipotensão e alterações visuais. A insuficiência adrenal secundária é a manifestação mais comum.
O ipilimumabe, um anticorpo anti-CTLA-4, desinibe a resposta imune antitumoral, mas também pode levar a uma ativação autoimune contra tecidos normais, incluindo a hipófise, resultando em inflamação (hipofisite) e disfunção glandular.
O tratamento envolve a reposição hormonal dos eixos afetados (geralmente glicocorticoides para insuficiência adrenal) e, em casos graves ou sintomáticos, pode ser necessária a interrupção temporária ou permanente do imunoterápico e o uso de altas doses de corticosteroides para reduzir a inflamação hipofisária.
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