UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2022
Menina de 6 anos é levada para atendimento, pois há cinco dias apresenta fraqueza muscular e câimbras em membros inferiores, evoluindo para incapacidade de deambular. Nega febre ou diarreia. Ao exame físico, está pouco comunicativa, apresenta diminuição da força muscular e dos reflexos profundos em membros inferiores. Sensibilidade dolorosa e tátil normais. Restante do exame físico sem alterações. A bioquímica do sangue coletada mostrou: Na = 138mEq/L; K = 2,0mEq/L; Cl = 120mEq/L; HCO₃ = 10mEq/L; ureia e creatinina normais. O EAS evidenciou Ph = 6, traços de proteína, sem piúria ou hematúria. Para corroborar a principal hipótese diagnóstica desse caso, deve-se complementar os exames com:
Fraqueza muscular + hipocalemia + acidose metabólica hiperclorêmica = investigar acidose tubular renal (dosar K urinário).
A paciente apresenta hipocalemia grave (K=2.0), fraqueza muscular e acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal (Na - (Cl + HCO3) = 138 - (120 + 10) = 8). Este quadro é altamente sugestivo de acidose tubular renal (ATR), onde a perda renal de potássio é comum. A dosagem de potássio urinário é crucial para diferenciar a perda renal da perda extrarrenal de potássio.
A hipocalemia grave, manifestada por fraqueza muscular e câimbras, é uma condição clínica séria que exige investigação rápida e precisa. Em crianças, a apresentação pode ser atípica e a etiologia, muitas vezes, está ligada a distúrbios renais ou gastrointestinais. A importância clínica reside na necessidade de identificar a causa subjacente para um tratamento eficaz e prevenção de complicações graves, como arritmias cardíacas e paralisia respiratória. Neste caso, a combinação de hipocalemia (K=2,0 mEq/L), acidose metabólica hiperclorêmica (HCO3=10 mEq/L, Cl=120 mEq/L) e ânion gap normal (8 mEq/L) é altamente sugestiva de acidose tubular renal (ATR). A ATR tipo 1 (distal) é caracterizada pela incapacidade do túbulo distal de secretar íons hidrogênio, levando à acidose, e frequentemente associada à perda renal de potássio. O pH urinário de 6, que não está suficientemente ácido para uma acidose sistêmica, também corrobora a hipótese de ATR distal. Para corroborar o diagnóstico de ATR e diferenciar a perda renal de potássio de outras causas, a dosagem de potássio urinário é essencial. Um potássio urinário elevado na presença de hipocalemia sistêmica confirmaria a perda renal. O tratamento da ATR envolve a correção da acidose com bicarbonato e a reposição de potássio, além do manejo da causa subjacente. O prognóstico depende da causa e da prontidão do tratamento.
A hipocalemia grave pode causar fraqueza muscular progressiva, câimbras, paralisia flácida, arritmias cardíacas, íleo paralítico e rabdomiólise. Em casos extremos, pode levar à paralisia respiratória.
A dosagem de potássio urinário é fundamental. Em caso de hipocalemia, um potássio urinário >20 mEq/L (ou relação K/Cr urinária >13 mEq/g) sugere perda renal, enquanto um potássio urinário <20 mEq/L (ou K/Cr urinária <13 mEq/g) indica perda extrarrenal ou redistribuição.
A acidose tubular renal (ATR) é um grupo de distúrbios nos quais os rins não conseguem excretar ácidos adequadamente ou reabsorver bicarbonato, resultando em acidose metabólica com ânion gap normal. Os principais tipos são ATR tipo 1 (distal), ATR tipo 2 (proximal) e ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo).
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