UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2023
Paciente masculino, 41 anos, descobriu o diagnóstico de HIV durante a investigação de quadro de cefaleia associada à hemiparesia progressiva à direita. Apresentava perda de peso involuntária há, pelo menos, 6 meses. Atualmente, encontra-se com sinais de desnutrição e está internado na enfermaria em tratamento clínico de neurotoxoplasmose, confirmada em tomografia de crânio com contraste. Os exames da admissão mostram os seguintes resultados: Hb 10,6; Ht 31,8%; leucócitos 7.770; plaquetas 231.000; creatinina 0,3 mg/dL (0,66-1,25 mg/L); Na 137 mmol/L (137-145 mmol/L); K 4,0 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L); Cálcio Total 7,4 mg/dL (8,4-10,2 mg/dL); Mg 1,7 mg/dL (1,8-2,6 mg/dL); proteínas totais 6 g/dL (6,6-8,3 g/dL); albumina 1,9 g/dL (3,5-5,2 g/dL); globulina 4,1 g/dL (2,3-3,5 g/dL). Para o manejo dos níveis de cálcio apresentados pelo paciente, a medida mais indicada é
Hipocalcemia em desnutrido com hipoalbuminemia → calcular cálcio corrigido ou dosar cálcio iônico antes de repor, especialmente se assintomático.
Em pacientes com hipoalbuminemia grave, o cálcio total sérico pode estar baixo devido à redução da fração ligada à albumina, mas o cálcio iônico (fisiologicamente ativo) pode estar normal. É crucial corrigir o cálcio total pela albumina ou dosar o cálcio iônico antes de iniciar a reposição, especialmente em pacientes assintomáticos, para evitar hipercalcemia iatrogênica.
A hipocalcemia é uma alteração eletrolítica comum em pacientes hospitalizados, especialmente aqueles com desnutrição e doenças crônicas como HIV. No entanto, é crucial diferenciar a hipocalcemia verdadeira (redução do cálcio iônico) da pseudohipocalcemia, que ocorre devido à hipoalbuminemia, uma vez que aproximadamente 40-50% do cálcio sérico está ligado à albumina, impactando a interpretação dos resultados. Em pacientes com níveis baixos de albumina, como o apresentado com 1,9 g/dL, o cálcio total sérico (7,4 mg/dL) pode estar artificialmente baixo. É imperativo calcular o cálcio corrigido para a albumina ou, idealmente, dosar o cálcio iônico, que é a fração fisiologicamente ativa e não é afetada pelas proteínas plasmáticas. A fórmula de correção mais utilizada é: Cálcio corrigido = Cálcio total + 0,8 * (4,0 - Albumina sérica), que permite uma avaliação mais precisa. Aplicando a correção ao caso (7,4 + 0,8 * (4,0 - 1,9) = 7,4 + 0,8 * 2,1 = 7,4 + 1,68 = 9,08 mg/dL), o cálcio corrigido estaria dentro da faixa de normalidade (8,4-10,2 mg/dL). Além disso, o paciente está assintomático em relação à hipocalcemia (sem sinais de tetania, convulsões ou arritmias). Portanto, a medida mais indicada é manter sem reposição de cálcio nesse momento, evitando uma hipercalcemia iatrogênica e focando no tratamento da causa base da hipoalbuminemia.
A hipoalbuminemia reduz a quantidade de cálcio ligada à albumina, diminuindo o cálcio total sérico. No entanto, o cálcio iônico (livre e biologicamente ativo) pode permanecer normal, pois não é afetado pela concentração de albumina, caracterizando uma pseudohipocalcemia.
Uma fórmula comum é: Cálcio corrigido (mg/dL) = Cálcio total (mg/dL) + 0,8 * (4,0 - Albumina sérica (g/dL)). Para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4,0 g/dL, adiciona-se 0,8 mg/dL ao cálcio total, ajustando o valor para a concentração de albumina.
A reposição de cálcio é indicada apenas se o cálcio iônico estiver baixo ou se o cálcio total corrigido estiver baixo e o paciente apresentar sintomas de hipocalcemia, como tetania ou convulsões. Se o cálcio iônico ou corrigido estiver normal e o paciente assintomático, não há necessidade de reposição.
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