USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Paciente de 21 anos, secundigesta (um parto normal anterior), com idade gestacional de 11 semanas, retorna trazendo os exames complementares solicitados em consulta de pré-natal anterior. Refere náuseas matinais, que melhoram com uso de antieméticos. Nega outras queixas clínicas e obstétricas. Antecedentes pessoais: história pregressa de tireoidite pós-parto com resolução completa após 3 meses. Exame físico: dentro dos padrões de normalidade para o período gestacional. Exames complementares: dentre os exames laboratoriais, observa-se resultado de hormônio estimulador da tireoide com valor de 0,07 µUI/mL e tiroxina livre de 0,9 ng/dL; Qual a conduta mais adequada para o caso clínico apresentado?
TSH suprimido + T4L normal no 1º trimestre gestacional → monitorar TSH no 2º trimestre (suspeita de tireotoxicose gestacional).
No primeiro trimestre da gestação, é comum observar uma supressão fisiológica do TSH devido à ação estimulatória do beta-hCG sobre o receptor de TSH. Se o T4 livre estiver dentro da normalidade, como neste caso, a conduta mais adequada é o acompanhamento, com nova dosagem de TSH no segundo trimestre para reavaliar a função tireoidiana, pois a tireotoxicose gestacional geralmente é transitória e se resolve espontaneamente.
A avaliação da função tireoidiana na gestação é um desafio devido às alterações fisiológicas que ocorrem durante esse período. No primeiro trimestre, o aumento dos níveis de beta-hCG pode mimetizar a ação do TSH, resultando em uma supressão fisiológica do TSH sérico. É crucial diferenciar essa tireotoxicose gestacional transitória, que geralmente não requer tratamento, de um hipertireoidismo patológico, como a doença de Graves. A conduta para um TSH suprimido com T4 livre dentro da normalidade no primeiro trimestre é, na maioria dos casos, o acompanhamento. A repetição da dosagem de TSH e T4 livre no segundo trimestre permite reavaliar a função tireoidiana, uma vez que os níveis de beta-hCG diminuem e a supressão do TSH tende a se normalizar. A história de tireoidite pós-parto, embora relevante, não altera a conduta inicial diante de um quadro de tireotoxicose gestacional. Intervir com medicamentos antitireoidianos sem uma clara indicação de hipertireoidismo franco pode ser prejudicial tanto para a mãe quanto para o feto. O tratamento é reservado para casos de hipertireoidismo verdadeiro, onde o T4 livre está elevado e há sintomas clínicos significativos. O manejo adequado garante a saúde materno-fetal e evita intervenções desnecessárias.
O beta-hCG, especialmente em níveis elevados no primeiro trimestre, possui uma estrutura molecular semelhante ao TSH e pode estimular os receptores de TSH na tireoide, levando a uma supressão fisiológica do TSH e, ocasionalmente, a um leve aumento do T4 livre.
O tratamento do hipertireoidismo na gravidez é indicado quando há evidência de hipertireoidismo franco (TSH suprimido com T4L elevado) e sintomas significativos, geralmente por doença de Graves. A tireotoxicose gestacional transitória, com T4L normal, não requer tratamento.
O hipertireoidismo não tratado na gestação pode levar a complicações maternas como pré-eclâmpsia, insuficiência cardíaca e crise tireotóxica, e fetais como restrição de crescimento, prematuridade e tireotoxicose neonatal.
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