USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Homem, 29 anos, refere ganho de peso progressivo e diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica e apneia obstrutiva do sono há 6 meses. Em uso de hidroclorotiazida, anlodipina e enalapril. Exame físico: peso = 79 Kg; estatura = 162 cm; IMC = 30kg/m²; PA = 160 x 100 mmHg; FC = 72 bpm. Demais sem alterações. Exames laboratoriais: Na = 141 mmol/L; K = 2,9 mmol/L; creatinina = 0,9 mg/dL; urina rotina normal; cortisol pós 1 mg de dexametasona = 1,8 mcg/dL (VR < 2); IGF-1 = 150 ng/mL (VR 83-259). Qual é a investigação diagnóstica mais indicada?
HAS jovem + hipocalemia + HAS resistente → Investigar hiperaldosteronismo primário (aldosterona/renina).
A presença de hipertensão arterial em jovem, associada a hipocalemia e dificuldade de controle pressórico com múltiplos fármacos, levanta forte suspeita de hiperaldosteronismo primário, que deve ser investigado com dosagem de aldosterona e renina plasmáticas.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) em pacientes jovens, especialmente quando associada a hipocalemia e resistência ao tratamento com múltiplos fármacos, deve levantar a suspeita de causas secundárias. Embora a hipertensão essencial seja a mais comum, a identificação de uma causa secundária é crucial, pois muitas vezes é curável ou controlável com tratamento específico, evitando complicações a longo prazo. Neste caso, o paciente apresenta hipertensão de início precoce (29 anos), obesidade, apneia obstrutiva do sono (que pode contribuir para HAS, mas não explica a hipocalemia) e, mais importante, hipocalemia (K=2,9 mmol/L) e hipertensão resistente (PA 160x100 mmHg em uso de três anti-hipertensivos, incluindo um diurético tiazídico que pode agravar a hipocalemia, mas não a causa). A hipocalemia em um paciente hipertenso é um forte indicativo de hiperaldosteronismo primário. Outras causas endócrinas como Cushing (cortisol pós-dexametasona normal) e acromegalia (IGF-1 normal) foram descartadas. A investigação mais indicada, portanto, é a dosagem de aldosterona e renina plasmáticas para avaliar a relação aldosterona/renina, que é o teste de triagem para hiperaldosteronismo primário. Se essa relação for elevada, testes confirmatórios e de lateralização (como o cateterismo de veias adrenais) seriam os próximos passos. O tratamento adequado da causa secundária pode levar à normalização da pressão arterial e dos níveis de potássio, melhorando significativamente o prognóstico do paciente.
Sinais de alerta incluem hipertensão de início precoce (<30 anos), hipertensão resistente a múltiplos medicamentos, hipocalemia inexplicada, presença de sopros abdominais, sintomas de feocromocitoma (palpitações, sudorese, cefaleia) ou características de síndrome de Cushing.
A hipocalemia é um achado chave que sugere hiperaldosteronismo primário, uma causa comum de hipertensão secundária. A aldosterona excessiva promove a excreção renal de potássio, levando à hipocalemia, além da retenção de sódio e expansão de volume.
Uma relação aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática (ARP) elevada (geralmente >20-30, dependendo do laboratório) é o principal teste de triagem para hiperaldosteronismo primário. Níveis altos de aldosterona com renina suprimida indicam produção autônoma de aldosterona.
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