Hipertensão Refratária: Diagnóstico e Estratégias de Tratamento

PMC - Prefeitura Municipal de Curitiba / SMS (PR) — Prova 2021

Enunciado

Sobre a Hipertensão refratária/resistente (HAR), é incorreto afirmar:

Alternativas

1. A) A HAR é definida quando a pressão arterial (PA) permanece acima das metas recomendadas com o uso de três anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo um inibidor da enzima conversora da angiotensina [IECA] ou bloqueador do receptor de angiotensina [BRA], um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) de ação prolongada e um diurético tiazídico (DT) de longa ação em doses máximas preconizadas e toleradas.
2. B) A prevalência de HAR no mundo é estimada entre 1 O e 20% dos hipertensos.
3. C) A HAR é mais prevalente em idosos, obesos e afrodescendentes, bem como em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, diabetes melito, nefropatia crônica e síndrome metabólica.
4. D) Diante da suspeita clínica de HAR, é necessário verificar a confirmação diagnóstica, e a primeira etapa na investigação é a exclusão das causas de pseudorresistência, tais como falta de adesão ao tratamento (farmacológico e não farmacológico), posologia inadequada, técnica imprópria de aferição da PA e efeito do aventual branco.
5. E) Utilizamos o betabloqueador como quarto fármaco no esquema anti-hipertensivo da HAR.

Pérola Clínica

Na hipertensão refratária, o betabloqueador NÃO é o quarto fármaco de escolha; a espironolactona é preferida.

Resumo-Chave

A hipertensão refratária é um desafio clínico, definida pela falha em atingir as metas pressóricas com três anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético tiazídico, em doses máximas. Após excluir pseudorresistência, o tratamento envolve a adição de um quarto fármaco, sendo a espironolactona a primeira escolha devido à sua eficácia e mecanismo de ação.

Contexto Educacional

A hipertensão arterial refratária (HAR) ou resistente é uma condição desafiadora na prática clínica, caracterizada pela falha em atingir as metas de pressão arterial (PA) (<140/90 mmHg ou <130/80 mmHg em pacientes de alto risco) com o uso de três anti-hipertensivos de diferentes classes, em doses máximas toleradas, incluindo um diurético tiazídico. Sua prevalência é significativa, afetando cerca de 10-20% dos hipertensos. A investigação da HAR começa com a exclusão de pseudorresistência, que pode ser causada por má adesão ao tratamento, erros na aferição da PA, efeito do avental branco ou uso de medicamentos que elevam a PA. Uma vez confirmada a HAR, deve-se investigar causas secundárias de hipertensão, como doença renal crônica, hiperaldosteronismo primário, apneia obstrutiva do sono e estenose de artéria renal. O tratamento da HAR envolve a otimização dos três fármacos iniciais e a adição de um quarto fármaco. A espironolactona, um antagonista do receptor mineralocorticoide, é a primeira escolha como quarto agente devido à sua eficácia comprovada, especialmente em pacientes com hiperaldosteronismo ou volume-dependentes. Outras opções incluem betabloqueadores (se houver indicação específica, como angina ou pós-infarto), alfa-bloqueadores ou outros diuréticos. O manejo da HAR exige uma abordagem multidisciplinar e individualizada.

Perguntas Frequentes

Como é definida a hipertensão refratária (HAR)?

A HAR é definida pela persistência da pressão arterial acima das metas recomendadas, mesmo com o uso de três anti-hipertensivos de diferentes classes em doses máximas toleradas, sendo um deles um diurético tiazídico.

Qual a primeira etapa na investigação de uma suspeita de HAR?

A primeira etapa é excluir as causas de pseudorresistência, como a falta de adesão ao tratamento, posologia inadequada, técnica incorreta de aferição da PA e o efeito do avental branco, antes de confirmar o diagnóstico de HAR.

Qual é o quarto fármaco de escolha no tratamento da hipertensão refratária?

Após a exclusão de pseudorresistência e otimização dos três fármacos iniciais, a espironolactona é geralmente o quarto fármaco de escolha para a hipertensão refratária, devido à sua eficácia como antagonista da aldosterona.

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