CESUPA - Centro Universitário do Estado do Pará — Prova 2025
Homem de 68 anos, com hipertensão de difícil controle, procura o médico para ajuste do tratamento. Ele é obeso (IMC 32), tem diabetes mellitus tipo 2 controlado e doença renal crônica estágio 3a (TFG de 45 mL/min/1,73m²). Está em uso regular de três classes de anti-hipertensivos: enalapril 40 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia. Ainda assim, sua pressão arterial permanece em torno de 160/100 mmHg nas últimas consultas. Exames laboratoriais mostram potássio sérico de 4,0 mEq/L e creatinina de 1,8 mg/dL. Qual a conduta mais adequada para o manejo deste paciente, segundo a última Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Sistêmica?
HAS resistente + DRC 3a + K normal → Espironolactona + MAPA para confirmar e investigar causas secundárias.
A hipertensão resistente é definida pela falha em atingir a meta pressórica com três classes de anti-hipertensivos em doses máximas, incluindo um diurético. Nesses casos, a espironolactona é um diurético poupador de potássio com efeito anti-hipertensivo adicional, sendo uma opção eficaz. A MAPA 24h é fundamental para confirmar a hipertensão resistente e excluir hipertensão do jaleco branco.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) resistente é um desafio clínico significativo, definida pela falha em atingir a meta pressórica (<140/90 mmHg ou <130/80 mmHg em pacientes de alto risco) com o uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses máximas toleradas, sendo um deles um diurético. Sua prevalência varia de 10% a 20% dos pacientes hipertensos e está associada a maior risco cardiovascular e renal. O manejo da HAS resistente envolve a exclusão de pseudo-resistência (má adesão, técnica de medida incorreta, efeito do jaleco branco) e a investigação de causas secundárias de hipertensão. Uma vez confirmada a resistência, a adição de um quarto fármaco é indicada. A espironolactona, um antagonista do receptor mineralocorticoide, é a droga de escolha nessa situação, especialmente em pacientes com função renal preservada (TFG > 30 mL/min/1,73m²) e potássio sérico normal, devido à sua eficácia comprovada na redução da pressão arterial. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA 24h) é fundamental para confirmar a verdadeira hipertensão resistente, excluir o efeito do jaleco branco e avaliar o controle pressórico noturno. Outras opções para a quarta linha incluem betabloqueadores, alfa-bloqueadores ou diuréticos de alça em casos específicos. O acompanhamento rigoroso dos eletrólitos, especialmente o potássio, é essencial ao iniciar a espironolactona, devido ao risco de hipercalemia.
A hipertensão é considerada resistente quando a pressão arterial permanece acima da meta, apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses máximas toleradas, incluindo um diurético.
A espironolactona, um antagonista da aldosterona, é eficaz na hipertensão resistente porque muitos desses pacientes podem ter um componente de hiperaldosteronismo, mesmo que subclínico, e ela oferece um mecanismo de ação complementar aos outros anti-hipertensivos.
A MAPA 24h é crucial para confirmar o diagnóstico de hipertensão resistente, diferenciando-a da hipertensão do jaleco branco e fornecendo informações sobre o perfil pressórico ao longo do dia e da noite, o que auxilia na otimização do tratamento.
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