USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Uma paciente de 57 anos é hipertensa, do lar e tem IMC de 28 Kg/m2. Faz uso de enalapril 20mg 12/12 horas, hidroclorotiazida 25mg/dia, anlodipino 5mg 12/12 horas. Hoje, procurou a Unidade de Saúde da Família (USF) próxima a sua casa porque sua pressão tem estado descontrolada. Apesar de não apresentar sintomas, refere que sua pressão tem ficado sempre com valores acima de 160 x 100 mmHg. A médica de família e comunidade verifica na consulta a pressão que estava 170 x 90 mmHg e a frequência cardíaca 82 bpm. De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2020 a médica deve:
Hipertensão resistente (≥3 drogas, incluindo diurético) → Adicionar espironolactona como 4ª linha.
A paciente apresenta hipertensão resistente, definida como PA acima da meta apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético. Nesses casos, a espironolactona é o fármaco de escolha como quarto agente, conforme as diretrizes, devido ao seu mecanismo de ação como antagonista da aldosterona.
A hipertensão arterial resistente é um desafio clínico significativo, caracterizada pela falha em atingir a meta pressórica (<140/90 mmHg ou <130/80 mmHg em alto risco) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses plenas, sendo um deles um diurético. É crucial primeiro excluir a pseudo-resistência, que pode ser causada por má adesão, técnica de medida incorreta, efeito do jaleco branco ou uso de medicamentos que elevam a PA. No caso apresentado, a paciente já utiliza um IECA (enalapril), um diurético tiazídico (hidroclorotiazida) e um bloqueador de canal de cálcio (anlodipino), e sua pressão permanece elevada. Isso configura um quadro de hipertensão resistente. De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2020, a espironolactona é o fármaco de escolha para ser adicionado como quarto agente em pacientes com hipertensão resistente. Sua eficácia se deve ao antagonismo da aldosterona, que frequentemente desempenha um papel na fisiopatologia da hipertensão resistente, mesmo na ausência de hiperaldosteronismo primário evidente. Outras opções incluem betabloqueadores ou alfa-bloqueadores, mas a espironolactona possui a melhor evidência para esse cenário.
A hipertensão resistente é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta (geralmente >140/90 mmHg) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses ótimas, sendo um deles um diurético.
A espironolactona é um antagonista do receptor de aldosterona. Ela bloqueia os efeitos da aldosterona, promovendo a excreção de sódio e água e a retenção de potássio, o que contribui para a redução da pressão arterial, especialmente em casos de hiperaldosteronismo primário ou secundário.
As causas de pseudo-resistência incluem má adesão ao tratamento, técnica incorreta de medida da PA, efeito do jaleco branco, uso de substâncias que elevam a PA (AINEs, descongestionantes) e apneia obstrutiva do sono não tratada.
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