UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2023
Mulher, 56 anos de idade, hipertensa há 8 anos, apresenta níveis de PA mensurados em sua residência acima de 140/90 mmHg. Está em uso de losartana 100 mg/dia, amlodipina 10 mg/dia e clortalidona 25 mg/dia. Não há evidências de má aderência. Exame físico: PA = 162/98 mmHg; FC = 82 bpm; IMC = 24,2 kg/m2. Exames laboratoriais: creatinina = 0,82 mg/dL; potássio = 4,2 mEq/L; urina 1 normal; USG Doppler das artérias renais normal. Outras causas de hipertensão secundárias foram excluídas. Qual é a estratégia terapêutica mais adequada para o controle pressórico desta paciente?
Hipertensão resistente com função renal e potássio normais → Espironolactona é a 4ª droga de escolha.
A paciente apresenta hipertensão resistente, definida como PA não controlada com 3 anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses otimizadas. Após exclusão de má aderência e causas secundárias, a espironolactona é a droga de escolha para adicionar, devido ao seu mecanismo de bloqueio da aldosterona, que frequentemente contribui para a resistência.
A hipertensão arterial sistêmica é uma condição crônica de alta prevalência e um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares. A hipertensão resistente representa um desafio clínico significativo, afetando cerca de 10-20% dos pacientes hipertensos e estando associada a um maior risco de eventos cardiovasculares. O reconhecimento e manejo adequado são cruciais para a prática médica, especialmente para residentes que lidam com pacientes complexos. O diagnóstico de hipertensão resistente exige a exclusão de pseudorresistência (má aderência, técnica de medida incorreta) e de causas secundárias de hipertensão. Uma vez confirmada, a fisiopatologia frequentemente envolve ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, retenção de sódio e volume, e disfunção endotelial. A investigação deve incluir exames laboratoriais e de imagem para descartar condições como estenose de artéria renal ou aldosteronismo primário. O tratamento da hipertensão resistente, após otimização das três classes iniciais (diurético tiazídico, bloqueador do SRAA e bloqueador de canal de cálcio), geralmente envolve a adição de um quarto agente. A espironolactona é a primeira escolha nesse cenário, devido à sua eficácia comprovada e ao papel da aldosterona na patogênese da resistência, desde que não haja contraindicações como hipercalemia ou insuficiência renal avançada. Outras opções incluem betabloqueadores, alfa-bloqueadores ou outros diuréticos, mas a espironolactona é preferencial.
A hipertensão é considerada resistente quando a pressão arterial permanece acima da meta (geralmente 140/90 mmHg) apesar do uso de três classes diferentes de anti-hipertensivos em doses máximas toleradas, incluindo um diurético, e após exclusão de má aderência e causas secundárias.
A espironolactona, um antagonista do receptor de mineralocorticoide, é a droga de escolha para adicionar em pacientes com hipertensão resistente que já estão em uso de um diurético tiazídico, um bloqueador do sistema renina-angiotensina e um bloqueador de canal de cálcio, desde que a função renal e os níveis de potássio estejam normais. Ela age bloqueando os efeitos da aldosterona, que pode contribuir para a resistência.
Antes de diagnosticar hipertensão resistente, é crucial excluir causas secundárias como doença renal parenquimatosa, estenose de artéria renal, aldosteronismo primário, apneia obstrutiva do sono, feocromocitoma, síndrome de Cushing e uso de substâncias que elevam a PA (ex: AINEs, contraceptivos orais).
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