USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Homem, 45 anos, portador de hipertensão arterial há 5 anos em tratamento com hidroclorotiazida, enalapril e anlodipino em doses máximas retorna para seguimento com onitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). Queixa se de episódios de elevação de pressão arterial em domicílio, apesar da aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico, e nega uso de outras medicações. Exame físico sem alterações, PA: 143 x 91 mmHg, FC 73 bpm, peso de 80 kg, altura 1,6 m. MAPA (figura) com média das pressões em 24 horas de 135 x 86 mmHg. Qual a condição clínica mais provável neste caso?
Hipertensão resistente + obesidade + MAPA com não-dipper → Suspeitar fortemente de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS).
O paciente apresenta hipertensão resistente (uso de 3 anti-hipertensivos em doses máximas, incluindo diurético, sem controle), obesidade (IMC > 30 kg/m²) e padrão não-dipper na MAPA (pressão noturna não cai). Essa combinação é altamente sugestiva de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), uma causa comum de hipertensão secundária e resistente.
Hipertensão resistente é um desafio clínico comum, definida pela falha em atingir a pressão arterial alvo com o uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses máximas toleradas. É crucial descartar pseudo-resistência (má aderência, técnica incorreta de medida) e identificar causas secundárias. A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma das causas mais prevalentes de hipertensão secundária e resistente, especialmente em pacientes obesos. A fisiopatologia envolve hipóxia intermitente, hipercapnia e fragmentação do sono, que levam à ativação crônica do sistema nervoso simpático, disfunção endotelial e estresse oxidativo, resultando em elevação da pressão arterial. A MAPA é fundamental para o diagnóstico de hipertensão resistente e para identificar o padrão 'não-dipper', onde a pressão arterial noturna não diminui adequadamente. Este padrão é um forte indicativo de SAOS e está associado a um maior risco cardiovascular. Outras causas de hipertensão secundária incluem estenose de artéria renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário e hipertireoidismo, que devem ser investigadas se a SAOS for descartada ou se houver outros sinais e sintomas sugestivos. O tratamento da SAOS, como CPAP, pode melhorar significativamente o controle da pressão arterial.
Hipertensão resistente é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta (geralmente > 140/90 mmHg) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes em doses máximas, incluindo um diurético.
A SAOS causa hipóxia intermitente e ativação simpática durante o sono, levando a elevações da pressão arterial, especialmente noturnas, e contribuindo para a hipertensão resistente e o padrão não-dipper.
Um padrão 'não-dipper' ocorre quando a pressão arterial noturna não apresenta a queda fisiológica de 10-20% em relação à pressão diurna. É um indicador de maior risco cardiovascular e frequentemente associado à SAOS.
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