Hipertensão Resistente: Diagnóstico e Manejo da 4ª Droga

Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, 65 anos, totalmente assintomática, apresenta hipertensão arterial resistente caracterizada por pressão arterial média de consultório de 170 x 100 mmHg após três aferições, e está em uso regular de losartana 50 mg 12/12h, hidroclorotiazida 25 mg/dia e anlodipino 10 mg/dia. Qual é a melhor conduta clínica?

Alternativas

1. A) Encaminhar para a unidade de emergência mais próxima para administração de captopril 25 mg sublingual imediatamente e observação hospitalar.
2. B) Encaminhar para a unidade de emergência mais próxima para administração de clonidina 0,1 mg sublingual, furosemida 20 mg intravenosa e observação hospitalar.
3. C) Conferir a adesão ao tratamento, solicitar eletrocardiograma e ecocardiograma, e aumentar a hidroclorotiazida para 50 mg/dia e o anlodipino para 20 mg/dia.
4. D) Verificar a adesão ao tratamento, solicitar monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e, caso confirme hipertensão resistente verdadeira, associar espironolactona 25 mg/dia como a 4ª droga.
5. E) Suspender todos os antihipertensivos atuais e iniciar terapia com propranolol e nifedipino.

Pérola Clínica

Hipertensão resistente assintomática → Confirmar com MAPA + investigar adesão + Espironolactona como 4ª droga.

Resumo-Chave

Em pacientes assintomáticos com suspeita de hipertensão resistente, é crucial primeiro excluir pseudo-resistência (má adesão, efeito do avental branco) antes de escalar a terapia. A MAPA é fundamental para confirmar a verdadeira resistência, e a espironolactona é a droga de escolha como quarto agente, especialmente pela alta prevalência de aldosteronismo primário não diagnosticado.

Contexto Educacional

A hipertensão arterial resistente (HAR) é uma condição desafiadora, definida pela falha em atingir a meta pressórica (<140/90 mmHg ou <130/80 mmHg em alto risco) com o uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses máximas toleradas. Sua prevalência varia, mas é significativa, especialmente em idosos, obesos e pacientes com doença renal crônica. O reconhecimento e manejo adequados da HAR são cruciais para reduzir o risco de eventos cardiovasculares. A abordagem diagnóstica da HAR envolve primeiramente a exclusão de pseudo-resistência, como a má adesão ao tratamento, o efeito do avental branco (hipertensão do consultório) e a técnica inadequada de aferição da pressão arterial. A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) ou a Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) são ferramentas indispensáveis para confirmar a verdadeira resistência. Após a confirmação, a investigação de causas secundárias de hipertensão, como doença renal parenquimatosa, estenose de artéria renal, hiperaldosteronismo primário, apneia obstrutiva do sono e feocromocitoma, torna-se prioritária. O tratamento da HAR envolve a otimização das drogas existentes e a adição de um quarto agente. A espironolactona, um antagonista do receptor de mineralocorticoides, é a droga de escolha como quarta linha, mesmo na ausência de hipocalemia, devido à alta prevalência de hiperaldosteronismo primário subjacente. Outras opções incluem beta-bloqueadores, alfa-bloqueadores ou outros diuréticos. É fundamental reforçar a adesão ao tratamento, promover mudanças no estilo de vida e considerar o encaminhamento para um especialista em hipertensão para manejo mais complexo.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para definir hipertensão arterial resistente?

A hipertensão arterial resistente é definida como pressão arterial acima da meta terapêutica, apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses otimizadas. É crucial que a adesão ao tratamento seja verificada.

Qual o papel da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) na hipertensão resistente?

A MAPA é essencial para diferenciar a hipertensão resistente verdadeira do efeito do avental branco ou da pseudo-hipertensão. Ela fornece medições da pressão arterial ao longo de 24 horas, confirmando a elevação persistente fora do consultório.

Por que a espironolactona é a droga de escolha como 4º agente na hipertensão resistente?

A espironolactona é preferida como 4º agente devido à alta prevalência de hiperaldosteronismo primário não diagnosticado em pacientes com hipertensão resistente. Mesmo em normocalêmicos, ela pode ser eficaz por seu efeito diurético e anti-mineralocorticoide.

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